VII SA/Wa 2789/19

SENTENCJA Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Paweł Groński (spr.), Sędziowie sędzia WSA Artur Kuś, sędzia WSA Wojciech Sawczuk, Protokolant st. sekr. sądowy Sylwia Rosińska-Czaykowska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 30 września 2020 r. sprawy ze skargi T. P. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] września 2019 r. znak [...] w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia praw pacjenta do świadczeń uchyla zaskarżoną decyzję UZASADNIENIE UZASADNENIE Rozstrzygnięciem z dnia [..] września 2019 r. Nr [..] Rzecznik Praw Pacjenta (dalej "Rzecznik"), wydanym na podstawie art. 53 ust. 3 ustawy z dnia [..] listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r. poz. 1127, z późn. zm.), oraz art. 138 § 1 pkt 1 w zw. z art. 127 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2018 r. poz. 2096, z późn. zm.), dalej: "k.p.a.", utrzymał w mocy rozstrzygnięcie z dnia [..]czerwca 2019 r., znak: [..], niestwierdzające naruszenia praw pacjenta A. K. do świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w art. 8 ustawy, przez podmiot leczniczy: Szpital Powiatowy im. dr. [..], ul. [..] [..]. W uzasadnieniu Rzecznik wyjaśnił, że pismem z dnia [..] stycznia 2018 r. T. P. zgłosiła zastrzeżenia dotyczące nienależytego udzielania świadczeń zdrowotnych u pacjentki Pani A. K., co skutkowało jej śmiercią w dniu [..] grudnia 2017 r. Organ podał, że w toku postępowania wyjaśniającego zebrał następujący materiał dowodowy: 1) stanowisko merytoryczne zastępcy dyrektora ds. lecznictwa Szpitala dr n. med. M. Cz. z dnia [..] kwietnia 2018 r. wraz z kopią dokumentacji medycznej pacjentki; 2) dodatkowe wyjaśnienia zastępcy dyrektora ds. lecznictwa Szpitala dr n. med. M. Cz.z dnia [..]czerwca 2018 r.; 3) stanowisko T. P. wyrażone w piśmie z dnia[..] stycznia 2018 r. wraz z kopią dokumentacji medycznej pacjentki, w piśmie z dnia [..] lutego 2018 r., w piśmie z dnia [..] lutego 2018 r. oraz piśmie z dnia [..] marca 2018 r.; 4) opinię prof. dr hab. n. med. J. M. Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie chorób wewnętrznych dla województwa małopolskiego z dnia [..] stycznia 2019 r. Rzecznik wskazał, że w oparciu o zgromadzony materiał dowodowy ustalono, że A. K. była hospitalizowana w okresie [..] grudnia 2017 r. w Szpitalu Powiatowym im. dr.[..] w [..] na Oddziale Chorób Wewnętrznych, gdzie jako rozpoznanie zasadnicze wpisano chorobę uchyłkową jelita grubego bez przedziurawienia lub ropnia. W dniach [..] grudnia 2017 r. pacjentka ponownie trafiła do Szpitala na SOR. Z kolei w okresie [..] grudnia 2017 r. A. K. po raz kolejny przebywała w Szpitalu, gdzie w dn[..]grudnia 2017 r. zmarła. Dalej Rzecznik wyjaśnił, że we wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy złożonym od wskazanego wyżej rozstrzygnięcia z dnia [..] czerwca 2019 r. T. P. domagała się aby w sprawie opinię wydał konsultant z innego województwa, zarzucając Konsultantowi Wojewódzkiemu w dziedzinie chorób wewnętrznych dla województwa małopolskiego nierzetelność oceny przebiegu leczenia chorej wynikającą z powiązań i znajomości. W treści wniosku strona postawiła pytania dotyczące przyczyn śmierci pacjentki, a także zarzuciła brak właściwej, niezbędnej diagnostyki i właściwego leczenia jak również niepodejmowanie niezbędnych działań personelu medycznego w związku z okresem świątecznym. Dodatkowo wskazała, że w dalszym ciągu nie uzyskała odpowiedzi na pytania załączone do wniosku o wszczęcie postępowania. Rzecznik wskazał, że po zapoznaniu się i przeanalizowaniu całego materiału dowodowego zebranego w sprawie stwierdził, iż jest on kompletny, a wydane w sprawie rozstrzygnięcie jest prawidłowe i odpowiada prawu. W ocenie Rzecznika zgromadzony w sprawie materiał dowodowy potwierdza zasadność stanowiska wyrażonego przez niego w zaskarżonym rozstrzygnięciu. Wyjaśnił, że nadrzędne znaczenie w tym względzie ma niewątpliwie ocena stanu przeprowadzonego dotąd postępowania dowodowego i okoliczności danej sprawy. Zakres niezbędnych ustaleń stanu faktycznego sprawy wynika z hipotezy normy prawa materialnego znajdującej zastosowanie w konkretnym przypadku, a zatem pośrednio hipoteza tej normy wytycza kierunek w sferze poszukiwań dowodów dla ustalenia czy przesłanki zapisane w tej normie zostały spełnione. Podstawę materialnoprawną wydania decyzji organu pierwszej instancji stanowiły przepisy ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w tym przypadku art. 8 ustawy. Powyższy przepis wskazuje, że pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przepis ten nie zawierają katalogu zasad ostrożnego postępowania czy wskazówek w tym zakresie. Zachowanie należytej staranności jest jednak kluczowym elementem zasad ogólnej ostrożności, których zachowania wymaga się w trakcie procesu udzielania świadczeń zdrowotnych. Zachowywanie zasad ostrożności ma na celu zapewnienie osiągnięcia pozytywnego skutku podjętych czynności medycznych oraz zminimalizowania ryzyka z nimi związanymi. Przestrzeganie tych zasad ma stanowić dla pacjenta gwarancję, że podjęte wobec niego czynności są bezpieczne. Odwołując się do orzecznictwa Rzecznik podniósł, że do obowiązków lekarzy oraz personelu medycznego należy podjęcie takiego sposobu postępowania (leczenia), które gwarantować powinno, przy zachowaniu aktualnego stanu wiedzy i zasad staranności, przewidywalny efekt w postaci wyleczenia, a przede wszystkim nie narażenie pacjentów na pogorszenie stanu zdrowia. Pojęcie bezprawności należy rozumieć szeroko jako sprzeczność z obowiązującym porządkiem prawnym, przez który należy rozumieć nie tylko ustawodawstwo, ale również obowiązujące w społeczeństwie zasady współżycia społecznego; wśród nich mieści się działanie zgodne ze sztuką lekarską i z najwyższą starannością wymaganą od profesjonalistów w zakresie medycyny. W prawie polskim przyjęta została jednak teoria adekwatnego związku przyczynowego, co oznacza, że zobowiązany ponosi odpowiedzialność tylko za normalne następstwa działania lub zaniechania, z którego szkoda wynikła (art. 361 § 1 k.c.). Sąd Najwyższy w wyroku z dnia 18 stycznia 2013 r. (IV CSK 431/12) stwierdził, że wysokie wymagania stawiane lekarzowi nie oznaczają jego odpowiedzialności za wynik (rezultat) leczenia, ani odpowiedzialności na zasadzie ryzyka. Lekarz odpowiada na zasadzie winy, którą można mu przypisać tylko w wypadku wystąpienia jednocześnie elementu obiektywnej i subiektywnej niewłaściwości postępowania. Element obiektywny łączy się z naruszeniem zasad wynikających z zasad wiedzy medycznej, doświadczenia i deontologii, i w jego ramach mieści się tzw. błąd lekarski, przez który rozumie się naruszenie obowiązujących lekarza reguł postępowania, oceniane w kontekście nauki i praktyki medycznej. Element subiektywny odnosi się do zachowania przez lekarza staranności, ocenianej pod kątem określonego wzorca, standardu postępowania, przy przyjęciu kryterium wysokiego poziomu przeciętnej staranności każdego lekarza, jako jego staranności zawodowej. Rzecznik wskazał, że w nieodłącznym związku z określeniem podstaw odpowiedzialności lekarza pozostaje zjawisko określane mianem ryzyka medycznego. Nawet bowiem przy postępowaniu zgodnym z aktualną wiedzą medyczną przy zachowaniu należytej staranności nie da się wykluczyć ryzyka powstania szkody. Pojęciem dozwolonego ryzyka jest objęte także niepowodzenie medyczne. Lekarz nie poniesie natomiast odpowiedzialności za wynik operacji, podczas której doszło do powikłań spowodowanych szczególnymi okolicznościami, niezależnymi od jego zachowania. W ocenie Rzecznika zarzut naruszenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych, jak również naruszenia każdego innego prawa, można postawić tylko wtedy, gdy znajduje on odzwierciedlenie w materiałach zgromadzonych w postępowaniu wyjaśniającym. Zgodnie bowiem z art. 80 k.p.a. organ administracji publicznej jest obowiązany ocenić na postawie całokształtu materiału dowodowego czy dana okoliczność została udowodniona. Dalej Rzecznik podał, że zgodnie z ustawą z dnia 6 listopada 2008 r. o konsultantach w ochronie zdrowia konsultanci wykonują zadania opiniodawcze, doradcze i kontrolne dla organów administracji rządowej, podmiotów tworzących w rozumieniu przepisów o działalności leczniczej, Narodowego Funduszu Zdrowia i Rzecznika Praw Pacjenta (art. 9 pkt 1 ww. ustawy). Zadaniem konsultantów krajowych oraz konsultantów wojewódzkich, wymienionym wart. 10 ust. 1 pkt 6 ww. ustawy, jest w szczególności wydawanie opinii o stosowanym postępowaniu diagnostycznym, leczniczym i pielęgnacyjnym, w zakresie jego zgodności z aktualnym stanem wiedzy, z uwzględnieniem dostępności metod i środków. Organ podniósł, że w toku prowadzonego postępowania uzyskano specjalistyczną opinię Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób wewnętrznych dla województwa małopolskiego prof. dr hab. n. med. J. M.. Rzecznik przytoczył fragmenty tej opinii: "(...) Przyczyną pierwszej hospitalizacji była niedokrwistość makrocytarna. Po wykonaniu badań diagnostycznych rozpoznano niedokrwistość niedoborową (niski poziom surowiczy wit. BI2 i żelaza) ze zmianami zanikowymi błony śluzowej żołądka. Stwierdzono także uchyłkowatość jelita grubego (esica) i utrwalone migotanie przedsionków. Przetoczono 2 jednostki zgodnego grupowo koncentratu krwinek czerwonych, rozpoczęto suplementacje witaminy B12 i jonów żelaza. Wskaźniki morfotyczne krwi uległy wstępnej poprawie. Przez cały okres hospitalizacji nie obserwowano podwyższenia temperatury ciała. Pomiary wykonywano 2 x na dobę. Chorą wypisano do domu rano 20 grudnia. Zgodnie z relacją sąsiadki, Pani T.P., po wypisie Pani K. była osłabiona, a po przyjeździe do domu miała dreszcze i zagorączkowała do 40o C. Przewieziona przez wezwany ZRM z powrotem na SOR w/w Szpitala. Zgodnie z Kartą SOR gorączkowała do 40o C; podawała dyskomfort w klatce piersiowej. Podano 1,0 Paracetarnolu dożylnie. Konsultowana internistycznie. Następnego dnia rano bez dolegliwości i gorączki, została wypisana do domu do dalszego leczenia w POZ. (...). Chora została ponownie przewieziona na SOR Szpitala przez ZRM (godz. Wezwania 11:01) dnia [..] grudnia 2018 r. i przyjęta ze wstępnym rozpoznaniem gorączki o nieznanej przyczynie do Oddziału Chorób Wewnętrznych. W dniu przyjęcia zgodnie z Książką raportów pielęgniarskich gorączkowała do 38o C. Wykonane laboratoryjne badania diagnostyczne (leukocytoza - 15 100/ji3, CRP- 96,9 mg/L) oraz rtg klatki piersiowej pozwoliły na rozpoznanie zapalenia płuc (płat górny płuca prawego), co przy ścisłym związku z poprzednią hospitalizacją wskazuje na etiologię wewnątrzszpitalną. Należy zaznaczyć, iż badaniem fizykalnym ani 20 grudnia, ani 22 grudnia (tak w SOR, jak i w chwili przyjęcia do Oddz. Chorób Wewnętrznych) nie wykryto zmian patologicznych nad płucami. W raportach pielęgniarskich stan chorej przez cały okres hospitalizacji określany jest jako ciężki. (...). Zgodnie z dostępną dokumentacją medyczną wypis Pani A. K. w dniu [..] grudnia 2017 r. z Oddziału Chorób Wewnętrznych był działaniem prawidłowym. Ustalono rozpoznanie przyczyn niedokrwistości i wdrożono odpowiednie leczenie. (...)" Ponadto Rzecznik wskazał, że Konsultant wojewódzki stwierdził, iż w czasie hospitalizacji w dniach [..] grudnia pacjentka otrzymywała właściwe dawki leków i ilości płynów. Wskazał również na konieczność podkreślenia, iż pierwsza hospitalizacja w dnach [..] grudnia miała inną przyczynę (niedokrwistość niedoborowa), niż ta z [..] grudnia (wewnątrzszpitalne zapalenie płuc). Zgodnie z opinią Konsultanta wojewódzkiego personel medyczny podjął wszystkie niezbędne czynności, aby uratować chorą. W swej opinii Konsultant podkreślił także, że na podstawie dostępnej dokumentacji medycznej należy przyjąć, iż postępowanie Szpitala nosiło cechy staranności i było prowadzone zgodnie z wymogami aktualnej wiedzy medycznej. Następnie Rzecznik stwierdził, że śmierć pacjentki była wynikiem wewnątrzszpitalnego zapalenia płuc, które pacjentka nabyła po pierwszej hospitalizacji. Zdaniem Rzecznika sam fakt wystąpienia wewnątrzszpitalnego zapalenia płuc nie może być podstawą do stwierdzenia naruszenia prawa pacjenta jeśli jego pojawienie się nie wynikało z odstępstwa od zasady udzielania świadczeń zdrowotnych zgodnie z aktualną wiedzą medyczną oraz z dochowaniem należytej staranności. Podstawą taką nie może być także sama śmierć pacjentki, która to pomimo niewątpliwego tragizmu była następstwem ww. choroby. Rzecznik podniósł, że w celu stwierdzenia naruszenia prawa pacjenta należy wykazać, że do śmierci w wyniku wewnątrzszpitalnego zapalenia płuc doprowadziło naruszenie prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych. W ocenie Rzecznika w niniejszym postępowaniu wyjaśniającym nie uzyskano dowodów na potwierdzenie tego stanowiska w tym potwierdzenia aby pacjentka objęta była złą opieką, a jej stan nieodpowiednio monitorowany. Organ zaznaczył, że wiek pacjentki stanowił istotną przesłankę ryzyka śmiertelności w wyniku zachorowania na zapalenie płuc, co, jego zdaniem, potwierdza chociażby opinia Konsultanta wojewódzkiego, w żadnym zaś wypadku wiek pacjentki nie miał wpływu na decyzję w sprawie, co sugeruje T. P.. Dodatkowo Rzecznik wskazał, że w niniejszej sprawie wyznaczono Konsultanta wojewódzkiego z województwa małopolskiego, gdyż tylko ten władny jest do wydawania opinii w sprawach dotyczących tegoż województwa. Rzecznik nie miał i nie ma możliwości powołania konsultanta z innego województwa, gdyż ograniczony jest w tym przypadku zasadą podziału terytorialnego określoną w art. 6 ust. 3 ustawy o konsultantach w ochronie zdrowia. Jednocześnie Konsultant wojewódzki nie wyłączył się od sporządzenia opinii w sprawie Rzecznik zaś nie powziął wiadomości uzasadniających jego wyłączenie. Odnosząc się do zarzutów podniesionych we wniosku o ponowne rozpatrzenie sprawy Rzecznik wyjaśnił, że w żadnym miejscu rozstrzygnięcia nie stwierdził również, że "(...) były święta i nic nie można było więcej zrobić". W rozstrzygnięciu Rzecznik cytuje jedynie wypowiedź Szpitala, w którym ten stwierdził, że z powodu okresu świątecznego nie było możliwości ustalenia przekazania pacjentki do Oddziału Pulmonologicznego Szpitala Specjalistycznego Chorób Płuc "Odrodzenie" im. K. J. w [..]. W żadnym zaś wypadku nie aprobuje ani nie stwierdza, iż pacjenci pozbawieni są możliwości uzyskania świadczeń zdrowotnych w okresie Świąt Bożego Narodzenia. Organ nie zgodził się również z zarzutem jakoby w swojej decyzji przychylał się bezwarunkowo do stanowiska Szpitala. Z treści opinii Konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie chorób wewnętrznych nie wynika, aby stanowiło to nieprawidłowość w postaci nienależytego udzielenia świadczeń zdrowotnych. Ponadto odnosząc się do kwestii nieustosunkowania się do pytań wnioskodawczyni Rzecznik wskazał, że sformułowała ona dziesięć zdań, które nazwała pytaniami, przy czym część z nich to pytania retoryczne, część to stwierdzenia wnioskodawczyni dotyczące sprawy (na które z racji formy nie sposób odpowiedzieć) wreszcie części to pytania dotyczące przebiegu procesu leczenia pacjentki, które to zostały wyjaśnione w rozstrzygnięciu. W związku z tym brak jest podstaw do udzielania na nie odpowiedzi w osobnym piśmie. Na powyższe rozstrzygnięcie T. P. wniosła skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko zawarte w zaskarżonym rozstrzygnięciu. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie , zważył co następuje: Skarga jest zasadna. Podstawą prawną działania organu był w niniejszej sprawie art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2019 r. poz. 1127, z późn. zm.). Przepis ten stanowi, że po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego RPP może wyjaśnić wnioskodawcy i pacjentowi, którego sprawa dotyczy, że nie stwierdził naruszenia praw pacjenta. Jeżeli wnioskodawca jest niezadowolony ze sposobu załatwienia sprawy przez RPP, przysługuje mu wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy. Art. 127 § 3 k.p.a. stosuje się odpowiednio (art. 53 ust. 3 cytowanej ustawy). Z kolei zgodnie z art. 54 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w zakresie nieuregulowanym w art. 49-53 do postępowania prowadzonego przez Rzecznika Praw Pacjenta stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Stąd też RPP zobowiązany jest do przeprowadzenia postępowania wyjaśniającego z zachowaniem procedury wynikającej z przepisów kodeksu postępowania administracyjnego, a zatem w szczególności z zachowaniem ustawowych zasad tego postępowania wynikających z przepisów art. 7, art. 77 i art. 107 k.p.a. Zgodnie z zasadą prawdy obiektywnej wyrażoną w art. 7 k.p.a. organy administracji publicznej mają obowiązek podjęcia wszelkich kroków niezbędnych do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego oraz załatwienia sprawy. Oznacza to, że organ administracji publicznej prowadzący postępowanie ma obowiązek zebrania i rozpatrzenia zebranego materiału dowodowego, tak aby ustalić stan faktyczny sprawy zgodny z rzeczywistością. Na podstawie art. 80 k.p.a. organ administracji publicznej, zobowiązany jest rozstrzygnąć sprawę w oparciu o całokształt materiału dowodowego. Jest on więc zobowiązany rozpatrzyć wszystkie dowody zgromadzone i odzwierciedlone w aktach sprawy oraz powinien dowody te rozpatrzyć w ich wzajemnej łączności. Rozstrzygnięcie Rzecznika, wydane na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 1 ustawy o prawach pacjenta, powinno zawierać uzasadnienie faktyczne i prawne (art. 107 k.p.a.). Uzasadnienie faktyczne powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej. W ocenie Sądu nie wszystkie okoliczności niniejszej sprawy zostały w należyty sposób wyjaśnione, a materiał dowodowy nie był wystarczający do podjęcia zaskarżonego rozstrzygnięcia. Organ naruszył w ten sposób art. 7, art. 77 § 1 i art. 80 k.p.a. Zgodnie z art. 8 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych. Organ swoje rozstrzygnięcie oparł w głównej mierze na dołączonej do akt opinii Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Chorób Wewnętrznych z dnia [..] stycznia 2019 r. Zaznaczyć przy tym należy, że Rzecznik nie posiada uprawnień pozwalających na merytoryczną ocenę zastosowanego u pacjenta procesu diagnostyczno – leczniczego. Wobec powyższego rozstrzygając w przedmiocie naruszenia praw pacjenta, gdy wymaga to zweryfikowania prawidłowości udzielonych świadczeń, organ ten zobligowany jest uwzględnić stanowiska podmiotów uprawnionych do takiej oceny. Rzecznik nie ingeruje w decyzje o charakterze medycznym, jak np. formułowanie zaleceń lekarskich. Przedmiotem jego zainteresowania jest jedynie to, czy w trakcie procesu leczniczego przestrzegane są prawa pacjenta wynikające z obowiązujących przepisów prawa. Stąd też opinia konsultanta wojewódzkiego jest, obok dokumentacji medycznej, kluczowym dowodem niezbędnym do wydania przez Rzecznika rozstrzygnięcia. Jak każdy dowód w postępowaniu administracyjnym tak też tego rodzaju opinia powinna jednak podlegać swobodnej ocenie. Rolą organu rozstrzygającego sprawę nie jest bowiem wyłącznie powtórzenie treści takiego dowodu, który można by uznać za dowód z opinii biegłego. Organ winien bowiem ocenić, czy taki dowód jest wystarczający do wydania rozstrzygnięcia. W tym przypadku organ winien ocenić, czy konsultant opierając się na posiadanej wiedzy odniósł się do wszystkich istotnych dla sprawy okoliczności. Przypomnieć należy, że zmarła pacjentka przebywała przed śmiercią w Szpitalu Powiatowym im. dr. T. Ch. W [..] trzykrotnie: w dniach [..] grudnia 2017 r., [..] grudnia 2017 r. Oraz[..] grudnia 2017 r. W ocenie Sądu opinia Konsultanta Wojewódzkiego w dziedzinie Chorób Wewnętrznych z dnia [..] stycznia 2019 r. w sposób wyczerpujący ocenia okoliczności związane z pobytem zmarłej pacjentki w Szpitalu w dniach [..] grudnia 2020 r. Zawiera ona opis przyczyn hospitalizacji, zastosowane leczenie oraz konkluzję, że wypis zmarłej w dniu [..]grudnia 2017 r. był działaniem prawidłowym. Zdaniem Sądu brak jest podstaw do podważenia tego stanowiska. Podobnie należy ocenić tę część przedmiotowej opinii, która dotyczy pobytu pacjentki w Szpitalu w dniach[..] grudnia 2017 r. W tym przypadku również w opinii zawarty jest opis podjętego leczenia pacjentki w tym okresie i zawiera ocenę, że personel medyczny podjął wszystkie niezbędne czynności aby ją uratować. Wskazano, że pacjentka w tym okresie przyjmowała właściwe dawki leków i ilości płynów. Zawiera też stwierdzenie, że leczenie chorej z wewnątrzszpitalnym zapaleniem płuc na oddziale chorób wewnętrznych mieści się w kompetencjach oddziału i nie wymaga diagnostyki ani leczenia w ośrodku o wyższym stopniu referencyjności. Opinia ta nie zawiera jednak wyczerpującej oceny okoliczności związanych z pobytem zmarłej pacjentki w Szpitalu w dniach [..] grudnia 2017 r. Pacjentka bowiem w dniu [..] grudnia 2017 r. wypisana została bez objawów chorobowych. Tego samego dnia trafiła jednak na SOR i jak wskazuje Konsultant w swojej opinii, powołując się na kartę SOR, gorączkowała do 40 o C. Zdaniem Sądu konieczne jest ustalenie, czy zastosowana w czasie pobytu na SOR diagnostyka była wystarczająca, czy też nie należało przeprowadzić dodatkowych badań, np. RTG klatki piersiowej. Należałoby też ustalić, czy okoliczność, iż pacjentka trafiła na SOR w tym samym w dniu, w którym została wypisana ze wcześniejszego pobytu, nie dawała podstaw do wysunięcia wniosku, że przyczyną jej stanu (wysoka gorączka) mogło być wewnątrzszpitalne zapalenie płuc. Konsultant w swojej opinii odnosząc się do pobytu pacjentki w szpitalu w dniach [..] grudnia 2017 r. wskazuje bowiem: "Wykonane laboratoryjne badania diagnostyczne (...) oraz rtg klatki piersiowej pozwoliły na rozpoznanie zapalania płuc (płat górny płuca prawego), co przy ścisłym związku z poprzednią hospitalizacją wskazuje na etiologię wewnątrzszpitalną". Skoro, zdaniem Konsultanta, trzeci pobyt pacjentki w szpitalu miał ścisły związek z poprzednią hospitalizacją, to tym bardziej na związek ten należało zwrócić uwagę podczas jej pobytu na SOR. Zdaniem Sądu opinia Konsultanta wymaga w tym zakresie uzupełnienia. Oprócz powyższego materiał dowodowy wymaga uzupełnienia w celu potwierdzenia, czy prawdą jest, tak jak podnosiła skarżąca w skierowanym do Rzecznika piśmie z dnia [..]stycznia 2017 r., że pacjentka podczas pobytu na SOR leżała w łóżku nieprzykryta. Konieczne zatem będzie ustalenie, czy dostępny jest zapis monitoringu, który mógłby to potwierdzić. Zasadne wydaje się też ustalenie czy są jacyś świadkowie tej sytuacji. W przypadku stwierdzenia, że okoliczność ta rzeczywiście miała miejsce konieczne jest zbadanie, czy było to wynikiem zaniedbań personelu sprawującego opiekę nad pacjentką w tamtym czasie. Wynik tych, ustaleń, w zależności od ich rezultatu winien też być przedmiotem oceny Konsultanta, co do tego, czy mogło to przyczynić się do pogorszenia stanu zdrowia pacjentki. Zdaniem Sądu niezbędne jest też przeprowadzenie dodatkowych dowodów mających na celu zbadanie, w jakich warunkach przeprowadzone zostało badanie kolonoskopii pacjentki, które miało miejsce podczas jej pierwszego pobytu w Szpitalu w dniach [..] grudnia 2017 r i czy warunki te mogły się przyczynić do rozwoju wewnątrzszpitalnego zapalenia płuc u pacjentki. Zdaniem skarżącej do infekcji doszło na skutek wyziębienia podczas tego badania. Materiał dowodowy w sprawie wymaga zatem uzupełnienia. Dodatkowo należy podnieść, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji nie zawiera żadnej oceny statusu skarżącej jako strony postępowania w niniejszej sprawie. Z akt sprawy wynika, że skarżąca nie należy do rodziny zmarłej pacjentki. Była ona jedynie upoważniona przez nią do wglądu do dokumentacji (karta nr 270 akt postępowania). Przepisu ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta nie precyzują kto może być stroną postępowania w sprawie w przedmiocie naruszenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych. W art. 50-53 tej ustawy osobę inicjującą postępowanie określa się jako "wnioskodawcę". Przypomnieć w tym miejscu jednak należy, że zgodnie z art. 54 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, w zakresie nieuregulowanym w art. 49-53 do postępowania prowadzonego przez Rzecznika Praw Pacjenta stosuje się odpowiednio przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. W postępowaniu przed Rzecznikiem prowadzonym w przedmiocie naruszenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych zastosowanie będzie miał zatem art. 28 k.p.a. stanowiący, że stroną jest każdy, czyjego interesu prawnego lub obowiązku dotyczy postępowanie albo kto żąda czynności organu ze względu na swój interes prawny lub obowiązek. Pojęcie interesu prawnego jest często definiowane poprzez wskazanie różnicy między interesem prawnym a interesem faktycznym. Czynnikiem różnicującym interes prawny i interes faktyczny jest istnienie lub brak normy prawnej przyznającej ochronę danemu podmiotowi. Podmiot administrowany ma interes faktyczny, jeżeli w jakiejś sytuacji, obecnej lub przyszłej, odniesie bezpośrednią korzyść na skutek działań lub zaniechań organu administracji. Podmiot mający interes faktyczny może żądać od administracji podjęcia stosownych działań, jednakże żądanie to nie jest oparte na przepisach prawa chroniących sferę interesów tego podmiotu (por. wyrok NSA z 5 października 1998 r., II SA 1104/98, LEX nr 41301). Przepis prawa może uprawniać lub wręcz zobowiązywać organ administracji do żądanego działania. Jeżeli przepis taki został ustanowiony bądź w interesie ogólnym, bądź w interesie innego podmiotu administrowanego – mającego interes prawny w sprawie, to inne podmioty mogą mieć wyłącznie interes faktyczny w sprawie. Jak stwierdził Naczelny Sąd Administracyjny w wyroku z 27 września 1999 r. (IV SA 1285/98, LEX nr 47898): "Przymiotu strony nie wykazuje natomiast osoba, która swój udział w postępowaniu administracyjnym opiera na potrzebie ochrony lub zaspokojenia interesu publicznego. Tego rodzaju działania mogą być podejmowane w ramach instytucji skarg i wniosków (dział VIII k.p.a.)". W ocenie Sądu za "wnioskodawcę" w myśl art. 50-53 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta mogłaby zostać uznana osoba, która ma chociażby status opiekuna faktycznego osoby chorej. Taki status można w oparciu o akta sprawy przypisać skarżącej. Niemniej jednak takich rozważań zabrakło w podjętym rozstrzygnięciu. Tymczasem w ocenie Sądu skarżący nie może opierać swojego udziału w postępowaniu przed Rzecznikiem na potrzebie ochrony interesu publicznego. Jest to tym bardziej uzasadnione, że Rzecznik stosownie do treści art. 50 ust. 3 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta może wszcząć postępowanie wyjaśniające z własnej inicjatywy, biorąc pod uwagę w szczególności uzyskane informacje co najmniej uprawdopodabniające naruszenie praw pacjenta. Ponowne rozpoznanie sprawy winno nastąpić z uwzględnieniem poczynionych przez Sąd uwag. Mając powyższe na uwadze Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2018 r. poz. 1302, z późn. zm.) orzekł jak sentencji wyroku.