I C 1143/19

<p>sygn. akt I C 1143/19</p> <p> <strong> <!-- -->WYROK W IMIENIU </strong> </p> <p> <strong> <!-- -->RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ </strong> </p> <p>Dnia 26 listopada 2020 roku</p> <p>Sąd Rejonowy w Częstochowie Wydział I Cywilny w składzie następującym:</p> <p>Przewodniczący: SSR Mariusz Wąsowicz</p> <p>Protokolant: Iwona Bardzińska</p> <p>po rozpoznaniu w dniu 12 listopada 2020 roku w Częstochowie na rozprawie</p> <p>sprawy z powództwa <span class="anon-block">A. B.</span> </p> <p>przeciwko <span class="anon-block"> (...) Zakładowi (...)</span> na życie S.A. z siedzibą w <span class="anon-block">W.</span> </p> <p>o zapłatę</p> <p>1.  zasądza od pozwanego <span class="anon-block"> (...) Zakładu (...)</span> na życie S.A. z siedzibą w <span class="anon-block">W.</span> na rzecz powódki <span class="anon-block">A. B.</span> kwotę 2.160,40 zł. (dwa tysiące sto sześćdziesiąt złotych i czterdzieści groszy) wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie za okres od dnia 22 listopada 2017 roku do dnia zapłaty;</p> <p>2.  w pozostałej części powództwo oddala;</p> <p>3.  nie obciąża pozwanej kosztami procesu;</p> <p>4.  opłatą od pozwu, od której zwolniono powódkę oraz wydatkami wyłożonymi tymczasowo przez Skarb Państwa obciąża Skarb Państwa.</p> <p>Sygn. akt I C 3460/19</p> <div> <h2>UZASADNIENIE</h2> <p>Pozwem z dnia 12 kwietnia 2019 roku powódka <span class="anon-block">A. B.</span> wniosła o zasądzenie od pozwanego <span class="anon-block"> (...) Zakładu (...)</span> na <span class="anon-block"> (...) Spółki Akcyjnej</span> z siedzibą w <span class="anon-block">W.</span> kwoty 29.705 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 22 listopada 2017 roku do dnia zapłaty.</p> <p>W uzasadnieniu żądania pozwu powódka wskazała, że przedmiotowe roszczenie dotyczy zadośćuczynienia za skutki zdarzenia drogowego, do jakiego doszło w dniu 26 maja 2015 roku, w którym doznała ona trwałego uszczerbku na zdrowiu. W dniu wypadku <span class="anon-block"> (...)</span> udzielał powódce ochrony ubezpieczeniowej. Szkoda została zgłoszona pozwanemu, który decyzją z dnia 02 sierpnia 2017 roku przyznał pozwanej świadczenie w wysokości 17.823,30 zł. W ocenie powódki stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu, jaki ucierpiała ona w wyniku wypadku został przez pozwanego znacznie zaniżony, a przez to wypłacone zadośćuczynienie nie było adekwatne do stanu jej zdrowia. Powódka odwołała się od tej decyzji. W jej ocenie rzeczywisty trwały uszczerbek na jej zdrowiu wyniósł 88%, a nie jak wskazał pozwany w swojej decyzji 33%. Powódka wskazała na nieprawidłowość w ustaleniu stopnia uszczerbku w pozycjach tabeli uszczerbków nr 19A, 20A, 22A, <span class="anon-block"> (...)</span> oraz <span class="anon-block"> (...)</span>. Odwołanie zostało doręczone stronie pozwanej w dniu 10 października 2017 roku. W dniu 22 listopada 2017 roku powódka skontaktowała się z pozwanym, który udzielił jej informacji, że odwołanie nie zostało jeszcze rozpoznane. W tej sytuacji powódka uznała, że jej odwołanie zgodnie z art. 8 ustawy z dnia 05 sierpnia 2015 roku o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego zostało uwzględnione, przez co w dniu 22 listopada 2017 roku skierowała do pozwanego wezwanie do zapłaty kwoty 29.700 zł, jednakże pozwany odmówił uczynienia za dość roszczeniom powódki.</p> <p>Pozwany nie uznał roszczenia powódki. Wniósł o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie na jego rzecz zwrotu kosztów postępowania według norm przepisanych. Uzasadniając swoje stanowisko pozwany nie kwestionował, że w dniu wypadku obejmował powódkę dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem. Przyznał także, że powódka zgłosiła swoje roszczenie w dniu 23 maja 2017 roku, oraz że po przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego stwierdził wystąpienie u niej 33% trwałego uszczerbku na zdrowiu, oraz przyznał jej świadczenie odszkodowawcze w kwocie 17.823,30 zł. W ocenie pozwanego wypłacona kwota w pełni pokrywa odszkodowanie należne powódce z tytułu wiążącej strony umowy. Jednocześnie powód wskazał, że naruszenie terminu wynikającego z art. 8 ustawy z dnia 05 sierpnia 2015 roku o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym rodzi jedynie możliwe do obalenia domniemanie zasadności reklamacji, którego zasadność ubezpieczyciel może podważać przed Sądem. Nie rodzi ono automatycznie odpowiedzialności odszkodowawczej po stronie podmiotu rynku finansowego.</p> <p> <strong> <!-- -->Sąd ustalił co następuje:</strong> </p> <p>W dniu 26 maja 2015 roku powódka <span class="anon-block">A. B.</span> kierując samochodem osobowym uległa wypadkowi komunikacyjnemu, w wyniku którego odniosła obrażenia ciała w postaci stłuczenia głowy, złamania kości nosa, złamania trzonu żuchwy, ran tłuczonych wargi górnej, dolnej i brody po stronie lewej, rany tłuczonej łokcia prawego, złamania otwartego kości piszczelowej lewej z przemieszczeniem, złamania śródstawowego lewej kości piętowej z przemieszczeniem, złamania szyjki kości skokowej prawej z przemieszczeniem. W związku z wypadkiem doznała trwałego uszczerbku na zdrowiu polegającego na:</p> <dl> <dt>-</dt> <dd> <p>Złamaniu kości nosa – 2%</p> </dd> <dt>-</dt> <dd> <p>Złamaniu trzonu żuchwy – 3%</p> </dd> <dt>-</dt> <dd> <p>Odniesieniu ran tłuczonych wargi górnej, dolnej i brody po stronie lewej – 3%</p> </dd> <dt>-</dt> <dd> <p>Złamaniu otwartym kości piszczelowej lewej z przemieszczeniem – 6%</p> </dd> <dt>-</dt> <dd> <p>Złamaniu śródstawowym lewej kości piętowej z przemieszczeniem – 7%</p> </dd> <dt>-</dt> <dd> <p>Złamaniu szyjki kości skokowej prawej z przemieszczeniem – 16%</p> </dd> </dl> <p>Wskazany powyżej stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu powódki został określony na podstawie tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu, obowiązującej w ramach łączącej strony umowy grupowej ubezpieczenia. Objawia się on znacznym upośledzeniem sprawności prawego stawu skokowego i stopy prawej, widocznymi bliznami pooperacyjnymi, upośledzeniem sprawności lewego stawu kolanowego i lewego stawu skokowego. Nadto u powódki pozostało niewielkie pogrubienie nosa oraz zgryz z tendencją do tyłozgryzu.</p> <p> <strong> <!-- --> <em> <!-- -->(dowód:</em> </strong> <em> <!-- --> okoliczności częściowo bezsporne, a także: dokumentacja medyczna powódki k.60-66, opinia biegłego lekarza ortopedy dr. <span class="anon-block">D. K.</span> k.75-81, tabela uszczerbków k.18-22)</em> </p> <p>W dniu wypadku pozwany <span class="anon-block"> (...) Zakład (...)</span> na <span class="anon-block"> (...) Spółka Akcyjna</span> z siedzibą w <span class="anon-block">W.</span> obejmował powódkę ochroną ubezpieczeniową z tytułu dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego spowodowanego nieszczęśliwym wypadkiem, stwierdzoną <span class="anon-block">polisą ubezpieczeniową nr (...)</span>. Suma ubezpieczenia, na jaką wystawiono polisę wynosiła 11.000 zł, a w przypadku wystąpienia zdarzenia objętego ubezpieczeniem poszkodowanemu należne było świadczenie w wysokości 4,91% sumy ubezpieczenia za każdy 1% stwierdzonego trwałego uszczerbku na zdrowiu. Oceny wysokości uszczerbku dokonywano na podstawie tabeli norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu stanowiącej załącznik do umowy grupowej.</p> <p>Szkoda została zgłoszona pozwanemu w dniu 23 maja 2017 roku. Po otrzymaniu zgłoszenia pozwany zarejestrował sprawę pod nr <span class="anon-block"> (...)</span> i przeprowadził postępowanie likwidacyjne, w wyniku którego stwierdził wystąpienie u powódki 33% trwałego uszczerbku na zdrowiu. Na tej podstawie decyzjami z dnia 16 czerwca 2017 roku oraz 01 sierpnia 2017 roku pozwany przyznał i wypłacił <span class="anon-block">A. B.</span> odszkodowanie w łącznej kwocie 17.823,30 zł.</p> <p>W dniu 30 września 2017 roku powódka złożyła odwołanie od tych decyzji, które do dnia wniesienia pozwu nie zostało przez pozwanego rozpatrzone. W dniu 22 listopada 2017 roku powódka skierowała do pozwanego pisemne wezwanie do zapłaty kwoty 29.700 zł. W odpowiedzi na wezwanie z dnia 20 grudnia 2017 roku pozwany odmówił uwzględnienia roszczeń powódki.</p> <p> <strong> <!-- --> <em> <!-- -->(dowód:</em> </strong> <em> <!-- --> okoliczności bezsporne, a także: decyzja z 16.06.2017r. k.8, decyzja z 01.08.2017r. k.7, opinia lekarza orzecznika <span class="anon-block"> (...)</span> k.9-17, tabela uszczerbków k.18-22, akta postępowania likwidacyjnego na płycie CD k.57, odwołanie z 30.09.2017r. k.25-29, wezwanie do zapłaty z 22.11.2017r. k.30-30 verte, decyzja odmowna z 27.11.2017r. k.23-24, pismo pozwanego z 20.12.2017r. k.31-32, dowód z przesłuchania pozwanej <span class="anon-block">A. B.</span> k.91-91 verte)</em> </p> <p>Ustalając stan faktyczny Sąd oparł się na załączonych do akt sprawy dokumentach, a w szczególności dokumentacji medycznej powoda i decyzjach odszkodowawczych pozwanego. Wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu powódki powstałego w wyniku zdarzenia z dnia 26 maja 2015 roku Sąd ustalił w oparciu o treść opinii biegłego lekarza ortopedy <span class="anon-block">D. K.</span>.</p> <p> <strong> <!-- -->Sąd zważył, co następuje:</strong> </p> <p>Powódka dochodzi w niniejszej sprawie zapłaty na podstawie zawartej z pozwanym umowy ubezpieczenia grupowego. Umowy tego rodzaju określa się standardowo, jako tzw. umowy ubezpieczenia od następstw nieszczęśliwych wypadków. Podstawę prawną żądania powódki stanowią zatem przepisy <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640160093" title="Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny - Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 (art. 805;art. 805 § 1;art. 805 § 2;art. 805 § 2 pkt. 2)">art. 805 § 1 i § 2 pkt 2 k.c.</a> oraz art. 15 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2015 roku o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej. Zgodnie ze wskazanymi normami zakład ubezpieczeń udziela ochrony ubezpieczeniowej na podstawie umowy ubezpieczenia zawartej z ubezpieczającym. Natomiast przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Świadczenie ubezpieczyciela przy ubezpieczeniu osobowym w szczególności polega na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej. Z tej przyczyny Sąd pominął w ustaleniach faktycznych przebieg procesu leczenia i rekonwalescencji powódki, odczuwane przez nią cierpienia i inne następstwa wypadku z dnia 26 maja 2015 roku. Pozwany nie odpowiada bowiem w sposób kompleksowy za wszystkie skutki zdarzenia szkodowego. Jego odpowiedzialność jest w sposób ścisły ograniczona do iloczynu stawki wynikającej z ubezpieczenia, oraz numerycznie wyrażonego stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu, i tylko ten aspekt podlegał badaniu Sądu w rozpatrywanej sprawie.</p> <p>Stan faktyczny, co do zasady pozostawał pomiędzy stronami bezsporny. Pozwany nie kwestionował faktu dojścia do wypadku, oraz odniesionych przez powódkę w jego wyniku obrażeń. Żadna ze stron nie kwestionowała także istnienia umowy ubezpieczenia oraz jej postanowień. Wyrazem powyższego było dobrowolne uznanie przez pozwanego swojej odpowiedzialności odszkodowawczej i wypłacenie powódce z tego tytułu kwoty 17.823,30 zł. Spór powstał natomiast na tle oceny wymiernej wysokości trwałego uszczerbku na zdrowiu powódki, która w jej ocenie została przez pozwanego zaniżona, co miało bezpośredni wpływ na obniżenie kwoty wypłaconego świadczenia.</p> <p>W pierwszej kolejności Sąd pragnie wskazać, że stanowisko powódki, zgodnie z którym nierozpoznanie przez pozwanego odwołania od decyzji odszkodowawczej w ustawowym terminie powoduje automatyczne uwzględnienie tej reklamacji, jest błędne. Art. 8 ustawy z dnia 05 sierpnia 2015 roku o rozpatrywaniu reklamacji przez podmioty rynku finansowego i o Rzeczniku Finansowym wprowadza jedynie domniemanie zasadności odwołania nierozpoznanego w terminie. Domniemanie to nie ma jednak charakteru konstytutywnego, a pozwany podmiot rynku finansowego nie jest pozbawiony możliwości jego podważania w toku postępowania sądowego. Wywiera ono jedynie taki skutek, że zmienia ciężar dowodu w sprawie. Uchybienie terminowi wynikającemu z art. 8 w/w ustawy powoduje, że to na pozwanym podmiocie rynku finansowego spoczywa ciężar dowodu, że powodowi nie przysługuje roszczenie, lub przysługuje ono w niższej wysokości <em> <!-- -->(por. uchwała Sądu Najwyższego z dnia 13 czerwca 2018 roku sygn. III CZP 113/17, OSNC 2019/4/36, OSP 2019/7-8/68, LEX nr: 2502047)</em>.</p> <p>Z uwagi na charakter okoliczności spornej, w celu rozstrzygnięcia niniejszej sprawy konieczne było dopuszczenie dowodu z opinii biegłego z zakresu chirurgii i ortopedii w celu ustalenia stopnia uszczerbku na zdrowiu powódki powstałego w wyniku wypadku z dnia 26 maja 2015 roku. Powołany w sprawie biegły po analizie zgromadzonej dokumentacji medycznej oraz przeprowadzeniu badania klinicznego powódki stwierdził, że obrażenia doznane przez nią w wyniku wypadku z dnia 26 maja 2015 roku spowodowały u niej trwały uszczerbek na zdrowiu w wymiarze łącznym 37%. Biegły podkreślił przy tym, iż mając na względzie podstawę prawną roszczenia objętego pozwem, oceny stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu dokonał w oparciu o Tabelę norm oceny procentowej trwałego uszczerbku na zdrowiu obowiązującą w ramach łączącego strony stosunku umownego. Sąd podzielił ustalenia biegłego. Dokonana przez niego ocena stanu zdrowia powódki została poparta szczegółowym badaniem i wyczerpującą argumentacją odnoszącą się z osobna do każdego z punktów, za które biegły określił stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu powódki.</p> <p>Mając powyższe ustalenia na uwadze należało przyjąć, iż roszczenie powódki jest uzasadnione jedynie w niewielkiej części. Zgodnie z postanowieniami umowy ubezpieczenia stwierdzonej <span class="anon-block">polisą nr (...)</span>, pozwany był zobowiązany do wypłaty 4,91% wartości sumy ubezpieczenia wynoszącej 11.000 zł za każdy 1% trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego. Różnica pomiędzy stopniem trwałego uszczerbku określonego przez pozwanego, a stopniem uszczerbku stwierdzonego przez biegłego wynosiła 4% na korzyść powódki. W konsekwencji dodatkowa suma świadczenia odszkodowawczego, jaką pozwany winien jest wypłacić powódce w oparciu o w/w polisę ubezpieczeniową wynosi 2.160,40 zł (11.000 x 4,91% x 4) i do tej kwoty powództwo należało uwzględnić. W pozostałym zakresie Sąd roszczenie powódki oddalił, jako nieuzasadnione.</p> <p>Podstawę prawną zasądzenia odsetek od należności głównej stanowiły przepisy <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640160093" title="Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny - Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 (art. 481;art. 481 § 1;art. 481 § 2)">art. 481 § 1 i § 2 k.c.</a> Odsetki zasądzono od dnia 22 listopada 2017 roku, tj. od dnia skierowania do pozwanego przez powódkę wezwania do zapłaty kwoty dochodzonej niniejszym postępowaniem.</p> <p>Rozstrzygając w zakresie kosztów postępowania Sąd zastosował zasadę słuszności wynikającą z <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 102)">art. 102 k.p.c.</a> Zgodnie ze wskazanym przepisem w wypadkach szczególnie uzasadnionych sąd może zasądzić od strony przegrywającej tylko część kosztów, albo nie obciążać jej w ogóle kosztami. Ocena dokonana przez sąd stosujący <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 102)">art. 102 k.p.c.</a> jest suwerennym uprawnieniem jurysdykcyjnym. Ma charakter dyskrecjonalny, oparty na swobodnym uznaniu, kształtowanym własnym przekonaniem, poczuciem sprawiedliwości oraz analizą okoliczności rozpoznawanej sprawy <em> <!-- -->(por. Wyrok Sądu Apelacyjnego w Katowicach z dnia 08 stycznia 2019 roku sygn. I ACa 744/18, LEX nr 2669674)</em>. Na gruncie niniejszej sprawy, rozstrzygając o kosztach postępowania Sąd w szczególności wziął pod uwagę trudną sytuację życiową powódki, która na skutek wypadku z dnia 26 maja 2015 roku doznała poważnych i trwałych obrażeń, przez które była zmuszona do zrezygnowania z wykonywania pracy zarobkowej. Jej aktualnym i wyłącznym źródłem utrzymania jest renta z tytułu niepełnosprawności nieprzekraczająca kwoty 1.000 zł. Z tych przyczyn Sąd uznał, że w rozpatrywanej sprawie zachodzi przypadek szczególnie uzasadniony, o którym mowa w <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 102)">art. 102 k.p.c.</a>, i na tej podstawie odstąpił od obciążania powódki kosztami postępowania.</p> <p>W toku postępowania Sąd poniósł tymczasowo koszty związane z opłatą sądową od pozwu, od uiszczenia której powódka została zwolniona postanowieniem z dnia 18 kwietnia 2019 roku oraz wynagrodzeniem biegłego <span class="anon-block">D. K.</span>. Mając na względzie, że pozwany wygrał niniejszą sprawę w części przekraczającej 90% Sąd, działając na podstawie <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU20051671398" title="Ustawa z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych - Dz. U. z 2005 r. Nr 167, poz. 1398 (art. 83;art. 83 ust. 2;art. 113;art. 113 ust. 1)">art. 83 ust. 2 oraz art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach cywilnych</a> w zw. z <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 100;art. 100 zd. 2)">art. 100 zd. 2 k.p.c.</a> obciążył przedmiotowymi kosztami Skarb Państwa.</p> </div>