III SA/Po 688/22

SENTENCJA Dnia 25 listopada 2022 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Marek Sachajko (spr.) Sędzia WSA Mirella Ławniczak Asesor sądowy WSA Robert Talaga po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 25 listopada 2022 roku sprawy ze skargi K.K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 czerwca 2022 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję UZASADNIENIE Decyzją z dnia 29 czerwca 2022 r. Prezes NFZ na podstawie art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 19 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 1398 ze zm., zwanej dalej "u.ś.o.z.") oraz art. 104 § 1 ustawy z 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r., poz. 256), zwanej dalej "k.p.a. " : 1. Umorzył w części postępowanie w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w kwocie 33 zł 2. Ustalił obowiązek poniesienia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 865 zł kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej w dniu 27 listopada 2017 r., a to w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji. 3. W przypadku nieterminowego wykonania ww. obowiązku naliczone zostaną odsetki ustawowe za opóźnienie poczynając od dnia, w którym upłynął termin płatności tejże należności. Niezapłacona kwota wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie podlega przymusowemu ściągnięciu w trybie określonym w przepisach o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ wskazał następujące ustalenia faktyczne i rozważania prawne: W dniu 8 lipca 2021 r. zostało wszczęte z urzędu postępowanie administracyjne mające na celu wydanie decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia przez skarżącego kosztów świadczeń opieki zdrowotnej. Wraz z zawiadomieniem o wszczęciu postępowania administracyjnego Strona została poinformowana, iż z danych znajdujących się w posiadaniu Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia wynika, że w okresie: od dnia 26 lipca 2017 r. do 27 listopada 2017 r.: - nie była zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego (np. z tytułu zatrudnienia na podstawie umowy o pracę, umowy zlecenia, zgłoszenia jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, statusu osoby bezrobotnej zarejestrowanej w Urzędzie Pracy) -nie podlegała dobrowolnemu ubezpieczeniu zdrowotnemu w Narodowym Funduszu Zdrowia w myśl art. 68 ustawy; -nie posiadała prawa do świadczeń opieki zdrowotnej po wygaśnięciu tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 67 ust. 5-7 oraz art. 72 ust. 2 ustawy (np. w związku z pobieraniem zasiłku chorobowego po ustaniu zatrudnienia, w okresie postępowania o przyznanie renty/emerytury); - nie została wydana decyzja z art. 54 ustawy przyznająca prawo do świadczeń finansowanych z budżetu (decyzje wydaje prezydent/burmistrz/wójt gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszka, OPS/MOPS); -nie miała zarejestrowanego formularza uprawniającego do świadczeń opieki zdrowotnej w Polsce na koszt instytucji ubezpieczeniowych krajów UE/EFTA na podstawie przepisów o koordynacji zawartych rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (WE) nr 883/2004 z dnia 29 kwietnia 2004r. w sprawie koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego (Dz. U. UE. L. 2004 Nr 166 poz. 1 z późn. zm.); - przed uzyskaniem świadczeń złożyła oświadczenia o posiadanym prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. W zawiadomieniu o wszczęciu postępowania administracyjnego z dnia 8 lipca 2021 r. przedstawiono stronie tabelę zawierającą poniesione przez WOW NFZ na jej rzecz koszty świadczeń opieki zdrowotnej. Ponadto, wezwano stronę do przedłożenia dokumentów poświadczających jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej w okresie objętym postępowaniem oraz do ustosunkowania się co do zebranych dowodów, jak również poinformowano Stronę o przysługującym jej prawie do wypowiedzenia się zgodnie z dyspozycją art. 10 § 1 k.p.a. Jednocześnie wskazano stronie, iż posiada ona możliwość dopełnienia obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy zgodnie z art. 50 ust. 18a ww. ustawy, w terminie 30 dni od dnia otrzymania niniejszego zawiadomienia. Korespondencja skierowana do strony została doręczona 14 lipca 2021 r. Strona nie przedłożyła w wyznaczonym terminie jakiejkolwiek dokumentacji. W piśmie z dnia 18 sierpnia 2021 r. dotyczącym zakończenia postępowania Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia zawiadomił stronę, że został zebrany materiał dowodowy niezbędny do wydania decyzji. W powyższym piśmie strona została ponownie poinformowana, że zgodnie z art. 10 § 1 k.p.a. posiada prawo do czynnego udziału w każdym stadium postępowania, w szczególności poprzez zgłaszanie nowych dowodów, wniosków bądź zastrzeżeń, a przed wydaniem decyzji możliwość wypowiedzenia się co do zebranych dowodów, materiałów oraz zgłoszonych żądań oraz, że postępowanie administracyjne w sprawie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów udzielonych stronie świadczeń opieki zdrowotnej zostanie zakończone wydaniem decyzji administracyjnej do dnia 14 października 2021 r. Korespondencja została doręczona 1 września 2021 r. W dniu 10 września 2021 r. wpłynęło do organu pismo stron z informacją o konieczności leczenia i odbywania rehabilitacji – strona wskazała, że powinna podlegać ubezpieczeniu rodzinnemu. Organ odpowiedział, że strona była zgłoszona do ubezpieczenia rodzica do dnia 26 lipca 2017 r. Pismem z dnia 14 października 2021 r. strona została poinformowana, iż postępowanie administracyjne zostanie zakończone wydaniem decyzji do dnia 14 grudnia 2021 r. Strona nadesłała pismo z informacją, że nie otrzymała powiadomienia o wyrejestrowaniu jej z ubezpieczenia jako członka rodziny i wobec tego ubezpieczenie nadal obowiązywało. Dnia 29 czerwca 2022 r. Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wydał ww. decyzję. W jej uzasadnieniu organ wskazał, że według informacji zgromadzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych na dzień sporządzenia ww. decyzji, brak było informacji o dopełnieniu obowiązku zgłoszenia strony do ubezpieczenia zdrowotnego, wynikających z art. 67 ust. 1 i 3 ustawy w dniach wskazanych w sentencji, które zostałoby dokonane w terminie 30 dni od dnia doręczenia stronie zawiadomienia o wszczęciu postępowania administracyjnego. W myśl obowiązujących przepisów prawa, w tym zgodnie z art. 67 ust. 2 i 3 ustawy prawo do świadczeń opieki zdrowotnej powstaje po zgłoszeniu osoby do ubezpieczenia zdrowotnego, zarówno na podstawie obowiązkowego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, jak również na podstawie zgłoszenia z tytułu pozostawania członkiem rodziny osoby ubezpieczonej. Ponadto organ wskazał z jakich tytułów może przysługiwać prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Organ wskazał, że z akt sprawy oraz z danych zgromadzonych w ramach Centralnego Wykazu Ubezpieczonych wynika, że strona nie została skutecznie zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przed skorzystaniem ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, których dotyczy niniejsza decyzja, jak również nie dopełniła obowiązku określonego w art. 67 ust. 1 i 3 ustawy, zgodnie z art. 50 ust. 18a powoływanej wyżej ustawy w przewidzianym do tego terminie 30 dni od dnia powiadomienia przez Fundusz o wszczęciu postępowania. Ponadto strona nie posiadała prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej na innej podstawie (m.in. nie pobierała zasiłku przyznanego na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym, nie składała wniosku o przyznanie prawa do pobierania świadczenia emerytalno-rentowego, nie była uprawniona do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego). Organ wskazał także, że strona nie zakwestionowała udzielonych jej na koszt Narodowego Funduszu Zdrowia świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w sentencji niniejszej decyzji. W toku prowadzonego postępowania strona nie zajęła również stanowiska w sprawie oraz nie przedstawiła żadnych dokumentów potwierdzających jej prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w przedmiotowym okresie. Zdaniem organu nie zostały wyczerpane przesłanki powołane w art. 50 ust. 17 ustawy mogące stanowić podstawę do umorzenia postępowania, bowiem nie można uznać, że strona działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, iż posiadała prawo do powołanych w niniejszej sentencji świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych w dniach ich udzielenia. W skardze kierowanej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Poznaniu skarżący wskazywał, że nie skorzystał z żadnych świadczeń lekarskich. Wypisał się na własne żądanie. Nikt go nie informował, że po 26 roku życia nie podlegał ubezpieczeniu. Skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji w całości. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga jest zasadna. Zgodnie z treścią art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 roku - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tj. Dz. U. z 2021 r., poz. 137) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Natomiast, w myśl art. 145 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 roku - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.), dalej "p.p.s.a." sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1/ uchyla decyzję lub postanowienie w całości lub w części, jeżeli stwierdzi: a/ naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b/ naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, c/ inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy; 2/ stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach; 3/ stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub innych przepisach. Z wymienionych przepisów wynika, iż sąd bada legalność zaskarżonego aktu pod kątem jego zgodności z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej. Zdaniem Sądu, w niniejszej sprawie organ administracji naruszył przepisy postępowania, a mianowicie art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a. i naruszenie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (według stanu na dzień zdarzenia i wydania decyzji Dz. U. z 2020 r. poz. 1398 ze zm., dalej: "u.ś.o.z."). Zgodnie z treścią art. 50 ust. 16 wymienionej ustawy, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku: 1) posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo 1a) potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo 2) złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 2a albo 6, - osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1. W myśl art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z treścią art. 50 ust. 18 u.ś.o.z., koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego. Od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Stosownie do art. 50 ust. 18a wymienionej ustawy, przepisów ust. 16 i 18 nie stosuje się w przypadku dopełnienia obowiązku, o którym mowa w art. 67 ust. 1 i 3, w terminie 30 dni od dnia udzielenia świadczenia albo 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, o którym mowa w ust. 18, jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego mimo podlegania takiemu zgłoszeniu. Przedmiotem skargi w niniejszej sprawie jest decyzja organu administracji ustalająca wobec skarżącego obowiązek poniesienia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w wysokości 865 zł. Wskazać należy, że potwierdzenie uprawnień do korzystania ze świadczeń w ramach ubezpieczenia zdrowotnego odbywa się w drodze weryfikacji ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie danych zgromadzonych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych prowadzonym przez NFZ. Powyższy wykaz zawiera dane otrzymane przez Fundusz z ZUS i KRUS. Powinien być dołączony do akt sprawy administracyjnej i stanowić dowód w tym postępowaniu. Z akt prawy wynika, że w dacie udzielenia przedmiotowego świadczenia strona nie była ubezpieczona. Jest to w zasadzie okoliczność bezsporna w niniejszej sprawie. W ocenie Sądu w niniejszej sprawie nie została natomiast rozważona przez organ ewentualna możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Ten ostatni przepis przewiduje możliwość takiego odstąpienia, gdy osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W uzasadnieniu zaskarżonej decyzji organ nie dokonał szczegółowej analizy tego przepisu z uwzględnieniem okoliczności niniejszej sprawy, a w szczególności z uwzględnieniem i oceną okoliczności na którą powołał się skarżący na etapie postępowania administracyjnego. Skarżący jednoznacznie opisał, ze swojej perspektywy (m.in. w pismach z dnia: 7 września 2021 r., 25 października 2021 r., 31 marca 2022 r., 30 maja 2022 r.), historię korzystania z ubezpieczenia zdrowotnego i wątpliwości związanych z tą okolicznością. Ponadto w uzasadnieniu skargi skarżący oświadczył, że w dniu 27 listopada 2017 r. nie skorzystał z żadnych świadczeń lekarskich i po uzyskaniu informacji w zakresie braku ubezpieczenia wypisał się ze szpitala na własne żądanie. Okoliczność ta została także opisana w karcie informacyjnej leczenia szpitalnego z dnia 28 listopada 2017 r. Wynika z niej, że: "Pacjent wypisał się na własne żądanie przed rozpoczęciem diagnostyki.". W konsekwencji powyższego - jak wskazał skarżący w uzasadnieniu skargi - nie zostało przeprowadzone badanie w celu, którego został przyjęty dnia 27 listopada 2017 r. do szpitala. Tę okoliczność także należy zweryfikować – z perspektywy treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. - na podstawie dowodów znajdujących się w dyspozycji organu oraz wyjaśnień strony. W orzecznictwie sądowym podkreśla się, że pojęcie "usprawiedliwione przekonanie", o którym mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. obejmuje sytuacje, gdy brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca oświadczenie np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składek bądź też innych osób, przy czym każdy przypadek należy traktować indywidualnie (por. wyroki NSA z 6 listopada 2019r. w spr. II GSKL 1788/18, 12 grudnia 2019r. w spr. II GSK 1001/19 i z 2 grudnia 2020r. w spr. II GSKL 997/20). Jak wynika z zebranego materiału dowodowego skarżący posiadał tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, tj.: jako członek rodziny osoby ubezpieczonej. W ocenie Sądu, skarżący w dacie składania oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń zdrowotnych mógł nie mieć rozeznania, co do faktu, iż jego prawo do ubezpieczenia jako członka rodziny osoby ubezpieczonej uległo z mocy prawa zamknięciu przez Zakład Ubezpieczeń Społecznych. Jest to w realiach tej konkretnej sprawy o tyle istotne, że podnoszona przez skarżącego w toku postępowania administracyjnego, jak i w skardze argumentacja sprowadzała się do próby wykazania, że posiada on tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, a zatem był i jest przekonany, że posiadał w spornych okresach ubezpieczenie zdrowotne. W ocenie Sądu, choć skarżący nie wskazał konkretnie art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, to powoływał się w skardze właśnie na klauzulę działania przez niego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Istotne w rozpatrywanej sprawie jest również to, iż skarżący - w okresach, w których nabywał i tracił tytuł do ubezpieczenia jako członek rodziny osoby ubezpieczonej, faktycznie nie mógł samodzielnie podejmować jakichkolwiek czynności formalnych odnoszących się do własnego ubezpieczenia zdrowotnego. Organ tymczasem zupełnie pominął w decyzji szczegółową ocenę zasadności zastosowania instytucji uregulowanej w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. Celem ustalenia, czy skarżący był w usprawiedliwionym przekonaniu, co do posiadania prawa do świadczeń zdrowotnych konieczne jest zatem dokładne wyjaśnienie stanu faktycznego, między innymi w oparciu o wyjaśnienia strony, jak również zgromadzenia do akt sprawy materiałów dowodowych na ww. okoliczność. Organ powinien również pouczyć skarżącego o treści art. 50 ust.17 u.ś.o.z. umożliwiając mu tym samym wykazanie spełnienia przesłanek określonych w tym przepisie. Reasumując Sąd uznał, że skarga jest uzasadniona. W ocenie Sądu nie została rozważona możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w oparciu o przepis art. 15 ust. 17 ustawy. Nie wyjaśniono dokładnie sytuacji rodzinnej i osobistej skarżącego pod kątem spełnienia przesłanek określonych w tym ostatnim przepisie. Podkreślić należy, że w aktach administracyjnych brak jest jakichkolwiek materiałów dowodowych, które mogłyby stanowić podstawę do oceny judykacyjnej dokonywanej przez WSA działania organu w będącym przedmiotem tej kontroli postępowaniu administracyjnym w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia przez skarżącego kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej (poza kwestiami bezspornymi w niniejszej sprawie, a mianowicie korzystania przez stronę ze świadczeń opieki zdrowotnej). Wydanie decyzji w świetle obecnie zgromadzonego materiału dowodowego jest przedwczesne. Naruszone zostały przepisy art. 7, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a., co mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Mając to na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1c) p.p.s.a., sąd uchylił zaskarżoną decyzję. Przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy uwzględnić rozważania zawarte w niniejszym uzasadnieniu. Przede wszystkim należy pouczyć skarżącego o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., umożliwiając mu wykazanie okoliczności określonych w tym przepisie. Należy w ponownie prowadzonym postępowaniu administracyjnym przeprowadzić dowód z przesłuchania strony (ewentualnie z pisemnych wyjaśnień strony) gdyż ten środek dowodowy pozwoli organowi w sposób pełny ocenić czy zaistniała/nie zaistniała podstawa normatywna do zastosowania art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., a w konsekwencji ewentualnie do odstąpienia od ustalenia obowiązku ponoszenia kosztów udzielonych świadczeń opieki zdrowotnej w sytuacji, gdy zaistnieją normatywne przesłanki unormowane w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. wskazujące, że osoba składająca oświadczenie działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Przy dokonywaniu powyższej oceny organ zobowiązany będzie uwzględnić także wiek, jak i stan zdrowia skarżącego, wynikający z dokumentacji znajdującej się w aktach administracyjnych. Po zebraniu całego materiału dowodowego należy dokonać wnikliwej jego analizy.