II GSK 1662/24

SENTENCJA Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Zbigniew Czarnik Sędzia NSA Małgorzata Rysz Sędzia NSA Mirosław Trzecki (spr.) po rozpoznaniu w dniu 7 listopada 2024 r. na posiedzeniu niejawnym w Izbie Gospodarczej skarg kasacyjnych Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia i D.B. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi z dnia 22 kwietnia 2024 r. sygn. akt III SA/Łd 51/24 w sprawie ze skargi D.B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 listopada 2023 r. nr [...] w przedmiocie przyznania zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej 1. oddala skargi kasacyjne, 2. koszty postępowania kasacyjnego znosi wzajemnie między stronami. UZASADNIENIE Wyrokiem z 22 kwietnia 2024 r. o sygn. akt III SA/Łd 51/24 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi po rozpoznaniu skargi D.B. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z 29 listopada 2023 r. w przedmiocie zwrotu kosztów leczenia poza granicami kraju (1) uchylił zaskarżoną decyzję oraz (2) zasądził zwrot kosztów postępowania. Skargi kasacyjne od powyższego wyroku wnieśli Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej jako: "organ") oraz D.B. (dalej jako: "skarżąca"). Organ wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i rozpoznanie skargi poprzez jej oddalenie oraz zasądzenie kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Na podstawie art. 174 pkt 1 i 2 p.p.s.a., zarzucił: I . naruszenia przepisów postępowania, które to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy: - art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2024 r., poz. 935 ze zm.; dalej: "p.p.s.a.") w zw. z art. 141 § 4 p.p.s.a. poprzez uwzględnienie skargi, a w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku wskazanie, że organ naruszył przepisy prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, jednak bez wskazania, które to konkretnie przepisy zostały przez organ naruszone, - art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. w zw. z art. 7, 75 § 1, 77 § 1, 80 i 107 § 3 ustawy z dnia z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2024 r. poz. 572 ze zm.; dalej jako: "k.p.a."), mogące mieć istotny wpływ na wynik sprawy, poprzez uwzględnienie skargi z uwagi na naruszenie przez organ przepisów postępowania, tj. art. 7, 75 § 1, 77 § 1, 80 i 107 § 3 k.p.a., podczas gdy postępowanie administracyjne prowadzone przez organ nie było dotknięte wadą polegającą na naruszeniu ww. przepisów, gdyż organ podjął wszelkie czynności mające na celu ustalenie stanu faktycznego w sprawie i uwzględnił całość materiału dowodowego, mającego znaczenie dla rozstrzygnięcia, II. naruszenia przepisów prawa materialnego: - art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a. w zw. z art. 42 b ust. 1 w zw. z art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2024 r. poz. 146 ze zm.; dalej jako: "ustawa o świadczeniach") poprzez jego błędną wykładnię, polegającą na przeniesieniu ciężaru gromadzenia dokumentacji medycznej w sprawie na organ, podczas gdy przepis ten nakłada ciężar udokumentowania wykonanych usług medycznych na stronę ubiegającą się o zwrot poniesionych przez świadczeniobiorców wydatków, - art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a. w zw. z art. 42 b ust. 1 w zw. z art. 42d ust. 2 pkt 1 oraz 42c ust. 2 i ust. 3 ustawy o świadczeniach w zw. z Rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. (Dz.U. z 2021 r. poz. 2148; dalej jako: "rozporządzenie") w zakresie załącznika nr 3, tabela nr 1 poz. 5 i 19, poprzez jego błędną wykładnię, polegającą na dopuszczeniu możliwości jednoczesnego finansowania świadczeń "Usunięcie złogów nazębnych z ½ łuku zębowego" x 4 i "Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb" tj. 11, 21, 31 i 41 oraz 27, 34, 33, 32, 42, 43, 45, 44, podczas gdy świadczenie "Leczenie próchnicy powierzchniowej - za każdy ząb" zawarte jest w świadczeniu "Usunięcie złogów nazębnych z ½ łuku zębowego", a świadczenie "Usunięcie złogów nazębnych z ½ łuku zębowego", z punktu widzenia płatnika rozliczane jest produktem jednostkowym - co oznacza, że procedura może być wykonana na jednym zębie lub zębach zlokalizowanych w określonej ½ łuku zębowego, co nie wpływa na koszt świadczenia gdyż obejmuje on całość ½ łuku zębowego, - art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a. w zw. z art. 42 b ust. 1 w zw. art. 42 c ust. 2 ustawy o świadczeniach, poprzez błędną wykładnię polegającą na przyjęciu, że pomimo zwrotu kosztów świadczeń - usunięcie złogów nazębnych z ½ łuku zębowego za każdą ćwiartkę, organ dodatkowo winien zwrócić koszty świadczeń leczenie próchnicy powierzchniowej za każdy ząb, - art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a. w zw. art. 42b ust. 1, w zw. z art. 42 ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach, w zw. z art. 3 lit. m i art. 4 ust. 2 lit. f Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L Nr 88, str. 45; dalej jako: "dyrektywa 2011/24/UE") oraz art. 25 ust. 1 pkt 3 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz.U. z 2024 r. poz. 581 ze zm.; dalej jako: "ustawa o prawach pacjenta") poprzez błędną wykładnię i uznanie, że oświadczenie Pana P.B. spełnia wymogi dokumentacji medycznej (karty choroby), a tym samym stanowi potwierdzenie opisu badania klinicznego przyzębia, wielkości kieszonek przy zębach na których dokonano kiretaż, - art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a. w zw. z art. 42b ust. 1, w zw. z art. 16 ust. 1 pkt 2 w zw. z art. 42 ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach, poprzez błędną wykładnię i uznanie, że skarżącej może przysługiwać zwrot wydatków za świadczenie, w przypadku gdy zastosowany preparat nie mógł być użyty do leczenia zmian na błonie śluzowej w postaci posmarowania kątów warg, w sytuacji gdy jest on przeznaczony do leczenia miazgi zębów i tkanek okołowierzchołkowych, a zatem nie stanowi świadczenia gwarantowanego, - art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a., w zw. z art. 42 b ust. 1 w zw. z art. 42 c ust. 3 ustawy o świadczeniach poprzez błędną wykładnię i przyjęcie, że opatrunek chirurgiczny po procedurze kiretażu nie jest częścią procedury kiretażu zwykłego (w przypadku zakwestionowania wykonania procedury kiretażu), a także art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a. w zw. załącznikiem nr 3 Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym oraz warunki ich realizacji. Tabela nr 1 Wykaz świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym Lp. 22 - rozporządzenia, poprzez jego niezastosowanie i przyjęcie, że koszt założenia opatrunku po kiretażu w ogóle może zostać zwrócony świadczeniobiorcy. Skarżąca w skardze kasacyjnej wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania oraz zasądzenie kosztów postępowania za obie instancje, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Na podstawie dyspozycji przepisu art. 176 § 1 pkt 2 p.p.s.a. oraz art. 174 pkt 1 i 2 p.p.s.a. zarzuciła: 1. naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a. w zw. z art. 42b oraz art, 42c ust. 2 ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia w zakresie załącznika nr 3, tabela nr 1, Ip. 4, poprzez ich błędną wykładnię i niezasadne uznanie za niegwarantowane świadczenia polegające na wykonaniu zdjęć wewnątrzustnych na tej tylko podstawie, że wnioskodawca nie złożył opisów tych zdjęć do wniosku o zwrot świadczeń medycznych udzielonych za granicą, podczas gdy z rzeczonego rozporządzenia wprost wynika, że dla spełnienia warunków realizacji świadczenia konieczne jest jedynie "wykonanie techniczne zdjęcia", a wykonanie opisu zdjęć nie jest wymagane przez powołane wyżej przepisy, aby uznać świadczenie za gwarantowane, jak również poprzez niezasadne uznanie za niegwarantowane świadczenia polegającego na wykonaniu zdjęć wewnątrzustnych z uwagi na brak złożenia opisów zdjęć, podczas gdy w państwie wykonania świadczeń opis taki nie jest wykonywany, zaś za podstawę zwrotu kosztów przyjąć się powinno kwotę finasowania procedury medycznej najbardziej zbliżonej pod względem medycznym do procedury wykonywanej na terytorium innego państwa, 2. naruszenie przepisów prawa materialnego, tj. art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a. w zw. z art. 42d ust. 2, art. 42c ust. 3 oraz art. 42b ustawy o świadczeniach oraz rozporządzenia w zakresie załącznika nr 3, tabela nr 1, Ip. 41 poprzez błędną wykładnię tych przepisów i niezasadne odmówienie przyznania zwrotu kosztów za procedurę repozycji i unieruchomienia żuchwy z powołaniem się na stanowisko, według którego, gdy do zwichnięcia dochodzi w trakcie leczenia stomatologicznego, sytuacja taka, jako powikłanie leczenia nie stanowi oddzielnego świadczenia, zaś z karty choroby skarżącej nie wynika, aby zgłosiła się on ze zwichniętą żuchwą na zabieg, to nie należy się sfinansowanie świadczenia, podczas gdy wniosek przeciwny wynika z dosłownego brzmienia przepisu, gdzie z załącznika nr 3, tabela nr 1, Ip. 41 dla realizacji spornego świadczenia nie zastrzeżono szczególnych warunków, zatem wykonanie procedury gwarantowanej świadczy o konieczności Jej rozliczenia. 3. naruszenie przepisów postępowania, mające istotny wpływ na wynik sprawy, a to art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. w zw. z art. 141 § 4 p.p.s.a, w zw. z art. 153 p.p.s.a. poprzez niejasne, nieczytelne uzasadnienie orzeczenia, niepozwalającego odczytać operacji logicznej rozumowania Sądu, w szczególności poprzez nie odniesienie się do zarzutu skargi dotyczącego procedury repozycji i unieruchomienia żuchwy, niewskazanie podstawy prawnej rozstrzygnięcia w tym zakresie, uniemożliwienie dokonania kontroli instancyjnej orzeczenia wobec treści uzasadnienia odnośnie rzekomej zasadności odmowy zwrotu kosztów za procedurę repozycji i unieruchomienia zwichnięcia żuchwy, wobec braku możliwości dokonania jednoznacznej rekonstrukcji podstawy rozstrzygnięcia i ustalenia przesłanek, jakimi kierował się Sąd podejmując zaskarżone orzeczenie i wyrażając stanowisko odnośnie kwestii repozycji; jak również poprzez nie odniesienie się do zarzutu skargi dotyczącego świadczenia w postaci rentgenodiagnostyki do 2 zdjęć wewnątrzustnych, niewskazanie podstawy prawnej rozstrzygnięcia w tym zakresie, uniemożliwienie dokonania kontroli instancyjnej orzeczenia wobec treści uzasadnienia odnośnie rzekomej zasadności odmowy zwrotu kosztów za rentgenodiagnostykę do dwóch zdjęć wewnątrzustnych, wobec braku możliwości dokonania jednoznacznej rekonstrukcji podstawy rozstrzygnięcia i ustalenia przesłanek, jakimi kierował się Sąd podejmując zaskarżone orzeczenie i wyrażając stanowisko odnośnie kwestii rentgenodiagnostyki, również wobec lapidarnego powielenia argumentacji powołanej przez organ w zaskarżonej decyzji. W odpowiedziach na skargi kasacyjne, zarówno organ, jak i skarżąca wnieśli o oddalenia skarg kasacyjnych i zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skargi kasacyjne nie mają usprawiedliwionych podstaw, dlatego nie mogły prowadzić do uchylenia zaskarżonego wyroku. Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod uwagę nieważność postępowania. W niniejszej sprawie nie występują przesłanki nieważności postępowania sądowoadministracyjnego enumeratywnie wyliczone w art. 183 § 2 p.p.s.a. Z tego względu Naczelny Sąd Administracyjny przy rozpoznaniu sprawy związany był granicami skargi kasacyjnej. Granice te są wyznaczone wskazanymi w niej podstawami, którymi - zgodnie z art. 174 p.p.s.a. - może być naruszenie prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.) albo naruszenie przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.). Związanie Naczelnego Sądu Administracyjnego granicami skargi kasacyjnej polega na tym, że jest on władny badać naruszenie jedynie tych przepisów, które zostały wyraźnie wskazane przez stronę skarżącą i nie może we własnym zakresie konkretyzować zarzutów skargi kasacyjnej, uściślać ich ani w inny sposób korygować. Odnosząc się w pierwszej kolejności do zarzutów obu skarg kasacyjnych opartych na podstawie art. 174 pkt 2 p.p.s.a. przypomnienia wymaga, że nie każde naruszenie przepisów postępowania, nawet gdyby miało być uznane za uzasadnione, może skutkować uchyleniem zaskarżonego orzeczenia, lecz tylko takie, które mogło mieć wpływ na wynik sprawy. Przez "wpływ", o którym mowa w tym przepisie, należy rozumieć istnienie związku przyczynowego pomiędzy uchybieniem procesowym stanowiącym przedmiot zarzutu skargi kasacyjnej, a wydanym w sprawie zaskarżonym orzeczeniem sądu administracyjnego I instancji, który to związek przyczynowy, jakkolwiek nie musi być realny, to jednak musi uzasadniać istnienie hipotetycznej możliwości odmiennego wyniku sprawy. Wynikającym z przepisu art. 176 p.p.s.a. obowiązkiem strony wnoszącej skargę kasacyjną jest nie tylko wskazanie podstaw kasacyjnych, lecz również ich uzasadnienie, co w odniesieniu do zarzutu naruszenia przepisów postępowania powinno się wiązać z potrzebą co najmniej uprawdopodobnienia istnienia wpływu zarzucanego naruszenia na wynik sprawy, a mianowicie, że następstwa zarzucanych uchybień przepisów postępowania były na tyle istotne, że kształtowały lub współkształtowały treść kwestionowanego orzeczenia, a w sytuacji, gdyby do nich nie doszło, wyrok sądu administracyjnego I instancji byłby inny. Przedstawione uwagi ogólne mają istotne znaczenie dla oceny zasadności zarzutów skargi kasacyjnej skarżącej jak i skargi kasacyjnej Prezesa NFZ. W pierwszej kolejności rozpoznaniu podlegał najdalej idący zarzut procesowy, tj. zarzut naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. Według autora skargi kasacyjnej skarżącej do naruszenia tego przepisu miało dojść poprzez "niejasne, nielogiczne uzasadnienie orzeczenia, niepozwalającego odczytać operacji logicznego rozumowania Sądu, w szczególności przez nieodniesienie się do zarzutu skargi kasacyjnej dotyczącego procedury repozycji i unieruchomienia żuchwy, (...), jak również nieodniesienie się do zarzutu dotyczącego świadczenia w postaci radiodiagnostyki do 2 zdjęć wewnątrzustnych". Natomiast zdaniem skarżącego kasacyjnie organu Sąd pierwszej instancji dopuścił się naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. poprzez niewskazanie, jakie konkretnie przepisu prawa materialnego zostały naruszone. Przypomnieć należy, że ustawodawca w art. 141 § 4 p.p.s.a. określił niezbędne elementy uzasadnienia wyroku sądu, tj. zwięzłe przedstawienie stanu sprawy, zarzutów podniesionych w skardze, stanowisk pozostałych stron, podstawę prawną rozstrzygnięcia oraz jej wyjaśnienie, a jeżeli w wyniku uwzględnienia skargi sprawa ma być ponownie rozpatrzona przez organ administracji - uzasadnienie powinno ponadto zawierać wskazania co do dalszego postępowania. W orzecznictwie sądów administracyjnych przyjmuje się, że naruszenie art. 141 § 4 p.p.s.a. może stanowić samodzielną podstawę kasacyjną w dwóch przypadkach: po pierwsze, jeżeli uzasadnienie orzeczenia wojewódzkiego sądu administracyjnego nie zawiera stanowiska co do stanu faktycznego przyjętego za podstawę zaskarżonego rozstrzygnięcia (por. uchwałę NSA z 15 lutego 2010 r., sygn. akt II FPS 8/09, ONSAiWSA 2010, nr 3, poz. 39), po drugie, gdy uzasadnienie zaskarżonego wyroku zostało sporządzone w sposób uniemożliwiający przeprowadzenie jego kontroli przez Naczelny Sąd Administracyjny. W rozpoznawanej sprawie nie występuje żaden z wymienionych przypadków. Uzasadnienie zaskarżonego wyroku WSA w Łodzi zawiera wszystkie elementy konstrukcyjne przewidziane w art. 141 § 4 p.p.s.a. W uzasadnieniu Sąd pierwszej instancji przedstawił bowiem opis tego, co działo się w sprawie w postępowaniu przed organami administracji publicznej oraz przedstawił stan faktyczny przyjęty za podstawę wyroku, wskazując z jakich przyczyn skarga skarżącego zasługiwała jedynie na częściowe uwzględnienie. Wbrew stanowisku autorów obu skarg kasacyjnych Sąd pierwszej instancji wskazał podstawę prawną zaskarżonego wyroku i wyjaśnił przyczyny podjętego rozstrzygnięcia, przedstawił nie tylko stan sprawy ale również dokonał oceny zarzucanego w skardze naruszenia prawa. To zaś, że skarżący kasacyjnie nie podzielają tego stanowiska i uważają, że uzasadnienie wyroku jest niepełne, niejasne, pozbawione analizy zebranego w sprawie materiału dowodowego, nie stanowi skutecznej przesłanki uwzględnienia zarzutu naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. (por. wyrok NSA z 29 kwietnia 2015 r., sygn. akt II GSK 470/14) Podkreślenia również wymaga, że zgodnie z poglądem powszechnie akceptowanym w judykaturze i w doktrynie, wojewódzki sąd administracyjny w uzasadnieniu wyroku nie ma obowiązku odnosić się osobno do każdego z zarzutów skargi i do każdego z argumentów na ich poparcie – może je oceniać całościowo (por. np. wyroki NSA z: 18 listopada 2016 r., sygn. II GSK 702/15, 29 kwietnia 2015 r., sygn. II GSK 470/14, 4 października 2018 r., sygn. akt II GSK 2983/16 ). Najistotniejsze jest, aby z wywodów Sądu wynikało, dlaczego uznał, że w sprawie nie doszło do naruszenia prawa wskazanego w skardze – tak, jak ma to miejsce w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku. W ocenie NSA uzasadnienie to spełnia zatem wymogi przewidziane w art. 141 § 4 p.p.s.a. Zarzuty oby skarg kasacyjnych naruszenia ww. przepisu stanowią w istocie polemikę z przyjętymi przez Sąd pierwszej instancji ustaleniami stanu faktycznego i dokonaną w oparciu o nie oceną. Uzasadnienie zaskarżonego wyroku, jakkolwiek może pozostawiać pewien niedosyt co do głębokości zawartej w nim argumentacji, to jednak zawiera wszystkie wskazane w ustawie elementy. Zostało sporządzone w taki sposób, że umożliwiło skonstruowanie zarzutów kasacyjnych i jednocześnie pozwoliło na jego kontrolę instancyjną. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego uzasadnienie zaskarżonego wyroku pozwala na odtworzenie toku rozumowania Sądu, który doprowadził do stanowiska o częściowej niezgodności z prawem zaskarżonej decyzji. Z powyższych powodów podniesiony w obu skargach kasacyjnych zarzut naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. w zw. z art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. i art. 151 p.p.s.a. uznać należy za niezasadny. Całkowicie niezrozumiały jest zarzut skarżącej obrazy art. 153 p.p.s.a. Przepis ten określa, że ocena prawna i wskazania co do dalszego postępowania wyrażone w orzeczeniu sądu wiążą w sprawie ten sąd oraz organ, którego działanie, bezczynność lub przewlekłe prowadzenie postępowania było przedmiotem zaskarżenia. W orzecznictwie sądowym utrwalone jest stanowisko, że w pojęciu "ocena prawna" mieści się przede wszystkim wykładnia przepisów prawa materialnego i procesowego. Wykładnia w tym sensie zmierza do wyjaśnienia istotnej treści przepisów prawnych i sposobu ich zastosowania w konkretnym wypadku w związku z rozpoznawaną sprawą. Wskazania co do dalszego postępowania stanowią z reguły konsekwencje oceny prawnej. Dotyczą one sposobu działania w toku ponownego rozpoznania sprawy i mają na celu uniknięcie błędów już popełnionych oraz wskazanie kierunku, w którym powinno zmierzać przyszłe postępowanie dla uniknięcia wadliwości w postaci np. braków w materiale dowodowym lub innych uchybień procesowych (por. wyrok NSA z 6 lutego 2013 r., sygn. akt II GSK 2101/11). Przepis ten ma charakter bezwzględnie obowiązujący i wywiera skutki w dwóch płaszczyznach, mianowicie ani organ administracji publicznej, ani sąd administracyjny, orzekając ponownie w tej samej sprawie nie mogą pominąć oceny prawnej wyrażonej wcześniej w orzeczeniu, gdyż ocena ta wiąże je w sprawie. Jedynie w przypadku, gdy ulegnie zmianie podstawa prawna danego stosunku prawnego lub gdy zmienią się okoliczności faktyczne, będziemy mieli do czynienia z nową sprawą, do której zasada z art. 153 P.p.s.a. nie będzie miała już zastosowania (por. wyrok NSA z 16 maja 2012 r., sygn. akt II GSK 550/11,). Oddziaływaniem art. 153 p.p.s.a. objęte są zatem przede wszystkim przyszłe postępowanie administracyjne w danej sprawie. Z kolei związanie samego sądu administracyjnego, w rozumieniu art. 153 p.p.s.a. oznacza, że nie może on formułować nowych ocen prawnych, które są sprzeczne z wyrażonym wcześniej poglądem, lecz zobowiązany jest do podporządkowania się mu w pełnym zakresie oraz konsekwentnego reagowania w razie stwierdzenia braku zastosowania się organu administracji publicznej do wskazań w zakresie dalszego postępowania (por. wyrok NSA z dnia 21 marca 2014 r., sygn. akt I GSK 534/12). Treść art. 153 p.p.s.a. oznacza zatem, że warunkiem koniecznym postawienia sądowi pierwszej instancji zarzutu naruszenia art. 153 p.p.s.a. poprzez nieuwzględnienie oceny prawnej zawartej w uprzednio wydanym wyroku sądu jest uprzednie stwierdzenie, że taki wyrok został już wdany w sprawie. Tymczasem po pierwsze, taki wyrok w ogólne nie został wydany w rozpoznawanej sprawie. Zaskarżone orzeczenie WSA w Łodzi jest pierwszym, które zostało wydane po kontroli zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ, a zatem w ogóle art. 153 p.p.s.a. nie mógł mieć zastosowania przed Sądem pierwszej instancji. Formułując zarzut naruszenia art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. w związku z art. 7, art. 75 § 1, art. 77 § 1, art. 80 i art. 107 § 3 k.p.a. skarżący kasacyjnie organ ograniczył się jedynie do bardzo ogólnego stwierdzenia, że nie zachodziły podstawy prawne i faktyczne, które uzasadniałyby postawienie organowi zarzutu naruszenia przepisów postępowania. W uzasadnieniu organ podjął natomiast szeroką polemikę z dokonaną przez Sąd pierwszej instancji oceną zebranego w sprawie materiału dowodowego, natomiast w ogóle nie nawiązał do tego, czy zarzucane naruszenia mogły mieć istotny wpływ na wynik sprawy. W zakresie omawianego zarzutu stanowi to istotną wadę konstrukcyjną, która uniemożliwia merytoryczne jego rozpoznanie. Przede wszystkim nie zawiera ona wymaganego prawem wykazania wpływu naruszenia tego przepisu na wynik sprawy. Nie sposób więc domniemywać, w jaki sposób naruszenie tego przepisu rzutowało na treść zaskarżonego wyroku. Dodać zatem trzeba, że autor skargi kasacyjnej, konstruując zarzuty w oparciu o przepis art. 174 pkt 2 p.p.s.a., zobowiązany był na podstawie art. 176 § 1 pkt 2 p.p.s.a. do wskazania, jaki był związek naruszenia przepisów określonych w skardze kasacyjnej z rozstrzygnięciem. Nie wszystkie bowiem naruszenia przepisów postępowania mogą być skutecznym zarzutem kasacyjnym, ale tylko takie, które miały istotny wpływ na wyrok. Skutecznym zarzutem naruszenia prawa procesowego może być tylko ten, który wskazuje na istnienie istotnego wpływu naruszenia na rozstrzygnięcie sprawy. Wpływ ten w sposób jednoznaczny musi wykazać strona, zaniechanie zaś tego obowiązku powoduje, że niemożliwa staje się merytoryczna ocena zarzutów naruszenia przepisów postępowania. Celem tego przepisu jest bowiem wykluczenie sytuacji, w której przeprowadzana kontrola instancyjna miałaby w istocie pozorny charakter w tym sensie, że wprawdzie prowadziłaby do usunięcia z obrotu prawnego kwestionowanego aktu, jednak po to tylko, aby powtórzyć określone działania z tym samym co poprzednio wynikiem. Dla uznania za usprawiedliwioną podstawę kasacyjną z art. 174 pkt 2 p.p.s.a. konieczne jest zatem jednoczesne stwierdzenie, że uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, a więc wykazanie, że następstwa stwierdzonych wadliwości postępowania były tego rodzaju lub skali, iż kształtowały one lub współkształtowały treść kwestionowanego w sprawie orzeczenia. Wpływ ten należy wiązać z hipotetycznymi następstwami uchybień przepisom postępowania (wyroki m.in. NSA z: 23 listopada 2018 r., sygn. akt I OSK 41/17, 14 marca 2018 r., sygn. akt II FSK 2480/17). Tych wymogów skarga kasacyjna organu nie spełnia, brak zaś wskazania takiej relacji między naruszeniem a rozstrzygnięciem jest istotnym brakiem skargi kasacyjnej, powodując niemożność jej uwzględnienia w tym zakresie. Niezależnie jednak od tego należy również podkreślić, że w niniejszej sprawie stan faktyczny w zakresie prawidłowości ustalenia w zakresie świadczeń w postaci kiretażu zwykłego w obrębie ¼ uzębienia, leczenia zmian w błonie śluzowej jamy ustnej i leczenia próchnicy powierzchniowej za każdy ząb nie został wystarczająco wyjaśniony. Okoliczności, które wskazał Sąd pierwszej instancji w uzasadnieniu zaskarżonego wyroku, w ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego zasadnie uznano za źródło wątpliwości co do prawidłowości stanu faktycznego uznanego przez organ za podstawę decyzji. Naczelny Sąd Administracyjny uznał zatem, że w tym zakresie pogląd Sądu jest prawidłowy, a niezasadne jest stanowisko skarżącego kasacyjnie organu, który próbuje podważyć zgodność z prawem tej oceny Sądu. Odnosząc się do argumentacji zawartej w uzasadnieniu skargi kasacyjnej Naczelny Sąd Administracyjny podkreśla, że Sąd pierwszej Instancji nie przesądził w tej sprawie rozstrzygnięcia sprawy administracyjnej, a więc tego czy zachodzą przesłanki do odmowy przyznania skarżącej świadczeń opieki zdrowotnej zgłoszonej we wniosku z 9 stycznia 2023 r. w spornym zakresie świadczeń w postaci kiretażu zwykłego w obrębie ¼ uzębienia, leczenia zmian w błonie śluzowej jamy ustnej i leczenia próchnicy powierzchniowej za każdy ząb. Na tym etapie postępowania, wobec wątpliwości co do okoliczności stanu faktycznego, Sąd pierwszej instancji nakazał jedynie uzupełnienie postępowania wyjaśniającego uznając, że niewystarczające jest to, na czym organ oparł zaskarżoną decyzję. Zasadnie Sąd zobowiązał organ do prawidłowego ustalenia stanu faktycznego, z uwzględnieniem w szczególności okoliczności, na które zwrócił uwagę i środków dowodowych, które wskazał. Nie zasługuje zatem na uwzględnienie skarga kasacyjna w zakresie, w jakim zarzuca naruszenie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c) p.p.s.a. w związku z art. 7, art. 75 § 1, art. 77 § 1, art. 80 k.p.a. i 107 § 3 k.p.a. Należy również wskazać, że próba uzupełnienia uzasadnienia zaskarżonej decyzji w skardze kasacyjnej, nie może zastąpić uzasadnienia rozstrzygnięcia zgodnie z wymogami przewidzianymi w art. 107 § 3 k.p.a. Skarga kasacyjna nie może bowiem "uzupełniać" zaskarżonej decyzji przez zamieszczenie w niej rozważań i ocen, które powinny zostać zawarte w uzasadnieniu faktycznym i prawnym tej decyzji. Podniesienie dopiero na tym etapie postępowania okoliczności, które powinny być zawarte w uzasadnieniu faktycznym i prawnym decyzji, nie są w stanie konwalidować wad postępowania administracyjnego i pozbawiają stronę możliwości ustosunkowania się do tych okoliczności w toku postępowania. ak stawiane zarzuty procesowe nie mogły być podstawą uchylenia wyroku w tej sprawie. Pomimo mnogości i rozbudowania zarzutów kasacyjnych organu opartych na podstawie art. 174 pkt 1 p.p.s.a., w znacznej części powtarzają się one w tym znaczeniu, że w istocie zmierzają do podważenia tych samych ocen wyrażonych przez Sąd pierwszej instancji, będących wynikiem przeprowadzonej przez ten Sąd kontroli legalności zaskarżonej decyzji. Z tego względu nie zachodzi potrzeba odnoszenia się to nich osobno. Podstawowym zagadnieniem prawnym, które znalazło się u podstaw wszystkich zarzutów kasacyjnych materialnoprawnych organu było kwestionowanie prawidłowości przyjętego w tej sprawie przez Sąd pierwszej instancji poglądu o niedostatkach postępowania dowodowego w zakresie wskazanych wyżej świadczeń i koniecznością podjęcia dodatkowych czynności, z czym skarżący kasacyjnie organ nie zgadza się. Zarzuca Sądowi pierwszej instancji wyrażenie poglądów, których Sąd ten wprost nie wypowiedział. Nie budzi wątpliwości, że Sąd pierwszej instancji nie zakwestionował stanowiska, że w postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia osoby, wywiedzionego na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, zwrot kosztów należny jest w sytuacji udowodnienia wykonania określonych świadczeń gwarantowanych. Sąd pierwszej instancji przyjął, że ciężar przedstawienia stosownych dokumentów spoczywa na wnioskodawcy. W tych ramach rolą organu w toku postępowania, na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach, jest ustalenie, czy dane świadczenie udzielone wnioskodawcy znajduje się w tzw. koszyku świadczeń, ale także czy spełnia ono wymogi świadczenia gwarantowanego. Organ winien ustalić, czy świadczenia udzielone na rzecz danego świadczeniobiorcy, w konkretnych warunkach i okolicznościach zostałyby sfinansowane ze środków publicznych w kraju i w jakiej wysokości. W przedmiotowej sprawie organ, kierując się wymogami zawartymi w art. 7 i art. 77 § 1 k.p.a., słusznie podjął czynności, mające na celu ustalenie okoliczności związanych ze świadczeniami, jednakże w części związanej z kiretażem zwykłym w obrębie ¼ uzębienia, leczeniem zmian w błonie śluzowej jamy ustnej i leczeniem próchnicy powierzchniowej za każdy ząb uznał, że organ nie dołożył należytej staranności w wyjaśnieniu rozpoznawanej sprawy i zebraniu materiału dowodowego sprawy. Skarżąca kasacyjnie podniosła dwa zarzuty naruszenia prawa materialnego. Pierwszy z zarzutów dotyczył naruszenia art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) p.p.s.a. w zw. z art. 42b oraz art. 42c ust 2 ustawy świadczeniach oraz rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. w zakresie załącznika nr 3, tabela nr 1, Ip. 4, poprzez ich błędną wykładnię i niezasadne uznanie za niegwarantowane świadczenia polegające na wykonaniu zdjęć wewnątrzustnych. Natomiast w drugim zarzucie autor skargi kasacyjnej podnosił naruszenie art. 145 § 1 pkt 1 lit. a) p.p.s.a. w zw. z art. 42d oraz art. 42c ust 3 ustawy świadczeniach oraz rozporządzenia z dnia 6 listopada 2013 r. w zakresie załącznika nr 3, tabela nr 1 lp. 41 poprzez ich błędną wykładnię i niezasadne odmówienie przyznania zwrotu kosztów za procedurę repozycji i unieruchomienia żuchwy. Ocenę zasadności zarzutów naruszenia prawa materialnego zgłoszonych przez skarżącą kasacyjnie poprzedzić należy wyjaśnieniem, że podnosząc zarzut naruszenia prawa materialnego przez jego błędną wykładnię wykazać należy, że sąd mylnie zrozumiał stosowany przepis prawa, natomiast uzasadniając zarzut niewłaściwego zastosowania przepisu prawa materialnego wykazać należy, że sąd stosując przepis popełnił błąd subsumcji, czyli że niewłaściwie uznał, iż stan faktyczny przyjęty w sprawie odpowiada stanowi faktycznemu zawartemu w hipotezie normy prawnej zawartej w przepisie prawa. W obu tych przypadkach autor skargi kasacyjnej wykazać musi, jak w jego ocenie powinien być rozumiany stosowany przepis prawa, czyli jaka powinna być jego prawidłowa wykładnia. Natomiast przy postawieniu zarzutu niewłaściwego zastosowania prawa materialnego na autorze skargi kasacyjnej ciąży obowiązek wykazania i wyjaśnienia, dlaczego dany przepis ze względu na niepodważony stan faktyczny nie powinien być stosowany w rozpoznawanej sprawie. Innymi słowy, zarzut niewłaściwego zastosowania prawa materialnego (w formie pozytywnej) wiąże się z zarzuceniem zastosowania normy prawnej, która nie powinna być w danej sprawie zastosowana. Jednocześnie należy podkreślić, że ocena zasadności zarzutu naruszenia prawa materialnego może być dokonana wyłącznie na podstawie ustalonego w sprawie stanu faktycznego, nie zaś na podstawie stanu faktycznego, który skarżący uznaje za prawidłowy (por. wyrok NSA z : 4 sierpnia 2013 r., II GSK 717/12, z 4 lipca 2013 r., I GSK 934/12). Kwestionowanie faktycznej podstawy rozstrzygnięcia i prawidłowości postępowania dowodowego może odbywać się wyłącznie poprzez podniesienie odpowiednich zarzutów procesowych. Zarzuty naruszenia prawa materialnego wymagają zatem należytej precyzji w ich konstruowaniu w konkretnej sprawie (por. wyrok NSA z dnia 3 października 2013 r., II FSK 1020/12). Ocena opisanych wyżej zarzutów kasacyjnych podniesionych przez skarżącą kasacyjnie, zważywszy na sposób, w jaki zostały one postawione, skonstruowane oraz uzasadnione, nie może pomijać faktu, że w przypadku skargi kasacyjnej – będącej kwalifikowanym środkiem zaskarżenia – czytelność sformułowanego w niej komunikatu jest istotna z tego powodu, że ustawa wiąże powstanie określonych skutków procesowych nie tylko z samym wniesieniem tego pisma (jak w przypadku skargi czy też zażalenia), ale także z jego treścią (zob. wyrok NSA z 13 października 2017 r., sygn. akt II FSK 1445/17). Przy ocenie zarzutów skargi kasacyjnej nie można również pomijać konsekwencji wynikających z zasady dyspozycyjności obowiązującej w postępowaniu przed Naczelnym Sądem Administracyjnym – o której mowa była na wstępie – a która wyraża się również w tym, że Sąd ten nie może domniemywać granic zaskarżenia wyroku wojewódzkiego sądu administracyjnego, albowiem te wyznaczają zarzuty skargi kasacyjnej, a nie jest dopuszczalna rozszerzająca wykładnia zakresu zaskarżenia i jego kierunków, uzupełnianie, konkretyzowanie, uściślanie lub interpretowanie niejasno sformułowanych zarzutów kasacyjnych, czy też nadawanie im innego znaczenia niż wynika to z ich treści i towarzyszącej im argumentacji, czy też stawianie jakichkolwiek hipotez w zakresie uzasadnienia podstaw kasacyjnych i domniemywanie tym samym intencji wnoszącego skargę kasacyjną (zob. np. wyroki NSA z dnia: 10 marca 2021 r., sygn. akt II OSK 1492/18; 19 stycznia 2021 r., sygn. akt II OSK 2523/20; 17 grudnia 2020 r., sygn. akt II GSK 832/18; 29 października 2020 r. sygn. akt I GSK 285/18; 16 lipca 2020 r. sygn. akt I GSK 611/20; 4 grudnia 2019 r. sygn. II FSK 2031/18; akt 17 lutego 2015 r. sygn. akt II OSK 1695/13). Tak jak to na wstępie wskazano, kontrola kasacyjna zaskarżonego wyroku może być dokonana wyłącznie w zakresie zdeterminowanym podstawami, na których została oparta skarga kasacyjna. Skarga kasacyjna jest bowiem środkiem odwoławczym wysoce sformalizowanym, a jej granice wyznaczone są przez podstawy i wnioski. Zatem sam autor skargi kasacyjnej wyznacza zakres kontroli instancyjnej, wskazując, które normy prawa zostały naruszone. Naczelny Sąd Administracyjny nie jest zatem uprawniony do powtórnego badania zgodności z prawem zaskarżonego aktu administracyjnego (ad meritum) w jego całokształcie. Nie jest też rolą Naczelnego Sądu Administracyjnego uzupełnianie, czy też poprawianie zarzutów kasacyjnych. Takie działanie byłoby sprzeczne z podstawową zasadą rządzącą postępowaniem przed sądem odwoławczym, a mianowicie zasadą związania Naczelnego Sądu Administracyjnego granicami skargi kasacyjnej (art. 183 § 1 p.p.s.a.). Ze sposobu skonstruowania oraz uzasadnienia omawianych zarzutów naruszenia prawa materialnego wymienionych w 1. i 2. petitum skargi kasacyjnej skarżącej wynika, że w zdecydowanej części wywodów, zawartych w uzasadnieniu tych zarzutów, w istocie podważana jest prawidłowość ustaleń faktycznych organu, które w całości zaakceptował Sąd pierwszej instancji w zakresie przyjęcia, że dwa zdjęcia rentgenowskie wewnątrzustne wykonane bez opisu radiologicznego uniemożliwiają identyfikację pacjenta oraz niewykazania, że do zwichnięcia żuchwy doszło podczas przeprowadzenia sanacji jamy ustnej. W świetle wskazanych wyżej okoliczności tak skonstruowane zarzuty naruszenia prawa materialnego zmierzające do oceny prawidłowości ustaleń stanu faktycznego sprawy – przyjętych za podstawę wyrokowania – nie mogły przynieść zamierzonego przez skarżącą kasacyjnie skutku. Natomiast z niepodważonych skutecznie ustaleń faktycznych dotyczących wskazanych wyżej okoliczności wynika, że ocena Sądu pierwszej instancji co do stanowiska organu, że skoro skarżący wystąpiła o zwrot kosztów udzielonych świadczeń m.in. w zakresie repozycji i unieruchomienia zwichnięcia żuchwy to na niej spoczywał obowiązek wykazania, że świadczenia te zostały wykonane w związku z wcześniej zgłoszonymi – jest prawidłowa. Skoro skarżąca kasacyjnie w ramach zarzutów naruszenia przepisów postępowania nie podważyła ustaleń faktycznych z punktu widzenia ich prawidłowości i zgodności z prawem, to nie może tego skutecznie podważać na podstawie zarzutu błędnego zastosowania przepisów materialnoprawnych (np. wyroki NSA z: 1 grudnia 2010 r., sygn. akt II FSK 1506/09, 4 lipca 2013 r., sygn. akt I FSK 1092/12, 25 maja 2021 r., I GSK 1813/18 i powołane tam orzeczenia; a także M. Niezgódka-Medek [w:] B. Dauter, A. Kabat, M. Niezgódka-Medek, Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi. Komentarz, uwagi do art. 174 p.p.s.a. pkt 12, opubl. LEX/el. 2019). Jest to konsekwencją faktu, że błędne zastosowanie (bądź niezastosowanie) przepisów materialnoprawnych zasadniczo każdorazowo pozostaje w ścisłym związku z ustaleniami stanu faktycznego sprawy i może być wykazane pod warunkiem wcześniejszego obalenia tych ustaleń czy też szerzej – dowiedzenia ich wadliwości (por. m.in. wyroki NSA z: 11 października 2012 r., sygn. akt I FSK 1972/11, 3 listopada 2011 r., sygn. akt I FSK 2071/09). Zauważyć również trzeba, że skarżąca kasacyjnie w zakresie odmowy zwrotu kosztów dwu świadczeń opisanych w rozporządzeniu w załączniku nr 3 tabela 1 lp. 4 i pl. 41 zgłosiła zarzuty naruszenia art. 42c ust 2 i ust. 3 oraz 42d ust. 2 ustawy o świadczeniach, nie precyzując dalszej jednostki redakcyjnej tego ostatniego przepisu. W związku z tym podzielić należy prezentowane w judykaturze stanowisko, wedle którego w odniesieniu do przepisu, który nie stanowi jednej zamkniętej całości, a składa się z paragrafów, ustępów, punktów i innych jednostek redakcyjnych, wymóg skutecznie wniesionej skargi kasacyjnej jest spełniony wówczas, gdy wskazuje ona konkretny przepis naruszony przez sąd pierwszej instancji, z podaniem konkretnej jednostki redakcyjnej przepisu (por. wyroki Naczelnego Sądu Administracyjnego: z 2 kwietnia 2014 r., sygn. akt I OSK 614/1, z 14 marca 2013 r., sygn. akt I OSK 1799/12). W rozpoznawanej sprawie nie wskazano w sposób precyzyjny jednostki redakcyjnej przepisów: art. 42b, który zawiera 12 ustępów ( pkt 1. i 2. petitum skargi kasacyjnej) i art. 42d ust.2, który posiada 9 punktów ( pkt 2. petitum skargi kasacyjnej ) ustawy o świadczeniach, co powoduje, że nie został spełniony wymóg prawidłowego sformułowania zarzutu kasacyjnego z pkt 1 i 2.petitum skargi kasacyjnej. Dodać też należy, że podstawą odmowy zwrotu kosztów za świadczenie rentgenodiagostyki do 2 zdjęć wewnątrzustnych scharakteryzowanych kodem ICD-9 23.0301 był przepis art. 42d pkt 6 ustawy o świadczeniach w związku z art. 42, którego w ogóle autor skargi kasacyjnej nie wymienił. Organ twierdził, że brak opisu radiologicznego dwóch zdjęć zębów 11 i 26 wpisanego do dokumentacji medycznej uniemożliwia identyfikację pacjenta, a tym samym przyznanie skarżącej danego świadczenia. Natomiast powodem odmowy zwrotu kosztów za procedurę repozycji i unieruchomienia żuchwy ( kod świadczenia ICD-09 23 2210 ) nie był brak możliwości indywidualizacji świadczenia tzn. przypisania wykonania świadczenia do pacjenta, a brak danych pozwalających przyjąć, że założenie opaski elastycznej-bródkowej po repozycji żuchwy nastąpił w wyniku zgłoszenia - jeszcze przed dokonaniem zabiegu - zwichnięcia żuchwy. Podobne uwagi co do wadliwej konstrukcji skargi kasacyjnej skarżącej podnieść co do zarzutu z pkt 2 petitum skargi kasacyjnej odnośnie naruszenia przepisu art. 42d ust. 2 w związku z art. 43c ust. 3 w związku z art. 42b ustawy o świadczeniach w zakresie odmowy zwrotu kosztów za procedurę repozycji o unieruchomienia żuchwy. Brak jednoznacznie określonych przepisów nie pozwala stwierdzić, która z jednostek redakcyjnych tekstu prawnego została zdaniem autora skargi kasacyjnej naruszona przez Sąd pierwszej instancji, co uniemożliwia Naczelnemu Sądowi Administracyjnemu ustosunkowanie się do treści tak sformułowanego zarzutu. Powołanie się jedynie na sam przepis, jeżeli zawiera on kilka jednostek redakcyjnych (paragrafów, punktów, podpunktów/liter), stanowi naruszenie wymagań konstrukcyjnych skargi kasacyjnej, ponieważ nie można w takim przypadku prawidłowo ustalić granic zaskarżenia. Autor skargi kasacyjnej musi zawsze precyzyjnie określić, jaki konkretnie przepis prawa został naruszony zaskarżonym wyrokiem. W świetle powyższych okoliczności Naczelny Sąd Administracyjny uznał ww. zarzuty skargi kasacyjnej skarżącej za chybione. Mając powyższe na uwadze Naczelny Sąd Administracyjny uznał, że obie skargi kasacyjne nie zostały oparta na usprawiedliwionych podstawach i orzekł o ich oddaleniu, działając na podstawie art. 184 p.p.s.a. O kosztach postępowania kasacyjnego orzeczono w pkt 2 sentencji wyroku na podstawie art. 207 pkt § 2 p.p.s.a.