III SA/Gd 300/23

SENTENCJA Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku w składzie następującym: Przewodniczący: Sędzia NSA Jacek Hyla, Sędziowie: Sędzia WSA Bartłomiej Adamczak (spr.), Asesor WSA Maja Pietrasik, Protokolant: Referent Dagmara Szymańska, po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 14 grudnia 2023 r. sprawy ze skargi J. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 kwietnia 2023 r., nr 185/11/2023/KL w przedmiocie zwrotu kosztów za świadczenia opieki zdrowotnej uchyla zaskarżoną decyzję. UZASADNIENIE Decyzją z dnia 5 kwietnia 2023 r. (nr 185/11/2023/KL) Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (zwany dalej także "organem", "Funduszem") – działając na podstawie art. 104 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j.: Dz. U. z 2022 r., poz. 2000 ze zm. – dalej jako "k.p.a.") oraz art. 50 ust. 18 w zw. z art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. z 2022 r., poz. 2561 ze zm. - zwanej dalej "u.ś.o.z.") – stwierdził, że J. K. (zwana dalej także "stroną", "świadczeniobiorcą", "skarżącą") jest zobowiązana do zwrotu kosztów, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone jako osobie nieuprawnionej w okresie od 19 września 2018 r. do 22 września 2018 r. - w łącznej wysokości 6.652,00 zł, wskazując, że zwrotu powyższych kosztów należy dokonać na wskazane konto w terminie 14 dni od daty otrzymania niniejszej decyzji. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że J. K. korzystała ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, tj. z leczenia szpitalnego w okresie od 19 do 22 września 2018 r. w Centrum T. ODDZIAŁ [...] (ul. K. [...], [...] G. - Kod świadczeniodawcy/Kod umowy: [...]), którego koszt wyniósł 6.652,00 zł. Świadczeniodawca, tj. Centrum T. w G., udzielając świadczeń opieki zdrowotnej J. K. dokonał sprawdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej wyżej wymienionej osoby na podstawie dokumentu elektronicznego (zwanego dalej także "eWUŚ"), w wyniku czego uzyskał informację o braku prawa do świadczeń J. K.. W związku z powyższym J. K., korzystając z powyższych świadczeń medycznych, złożyła u świadczeniodawcy oświadczenie o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, o którym mowa w art. 50 ust. 6 u.ś.o.z., tj. oświadczenie złożone przez J. K. w dniu 22 września 2018 r. (ostatni dzień pobytu u ww. świadczeniodawcy), obejmujące okres od 19 września 2018 r. do 22 września 2018 r. Organ zwrócił uwagę, że stosownie do art. 97 ust. 3 pkt 8 i ust. 4 u.ś.o.z. do zakresu działania Funduszu należy również prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych, który jest prowadzony m.in. w celu potwierdzenia prawa do świadczeń z ubezpieczenia zdrowotnego. Na podstawie danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych (zwanym dalej także "CWU"), prowadzonym przez Fundusz na podstawie art. 97 u.ś.o.z. ustalono, że J. K. została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego, m.in. jako członek rodziny (dziecko) od 01.09.2016 r. Zgłoszenie to obowiązywało jedynie do dnia 27.06.2018 r. (o ile do tego dnia ww. spełniała warunki wynikające z art. 5 pkt 3 u.ś.o.z.) z uwagi na fakt, iż od dnia 28.06.2018 r. ww. została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba pobierająca stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych (od 28.06.2018 r. do 04.07.2018 r.). Kolejne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba pobierająca stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych nastąpiło w okresie od 16.07.2018 r. do 02.08.2018 r. Ponownie zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego jako osoba wykonująca umowę agencyjną/zlecenia nastąpiło dopiero po udzielonych świadczeniach, tj. w okresie od 06.12.2018 r. do 31.07.2021 r. Organ zaznaczył, ze J. K. po powyższym zgłoszeniu nigdy nie została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny - dziecko. Organ wyjaśnił, że stosownie do art. 3 ust. 2 pkt 5 u.ś.o.z. za ubezpieczonych uznaje się członków rodzin osób, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 3, zamieszkujących na terytorium państwa członkowskiego UE lub EFTA, lub Zjednoczonego Królestwa, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3, ani nie są osobami uprawnionymi do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji. Zgodnie z art. 3 ust 2 pkt 6 u.ś.o.z. za ubezpieczonych uznaje się również członków rodzin osób, o których mowa w ust. 1 pkt 2 i 2a oraz ust. 1a, zamieszkujących na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli nie są osobami podlegającymi obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, o których mowa w art. 66 ust. 1, z zastrzeżeniem art. 66 ust. 2 i 3. Ponadto art. 67 ust. 3 u.ś.o.z. stanowi, że osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, z wyłączeniem osoby wskazanej w art. 66 ust. 1 pkt 1 lit. ba/, ma obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, o których mowa w art. 3 ust. 2 pkt 5 i 6. Osoby, które nie zgłaszają się do ubezpieczenia zdrowotnego same, informują podmiot właściwy do dokonania zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego o członkach rodziny podlegających zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania zgłoszenia. Członkowie rodziny uzyskują prawo do świadczeń opieki zdrowotnej od dnia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego. Dodatkowo art. 76a ust. 2 u.ś.o.z. stanowi, że osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, która zgłosiła do Funduszu członków rodziny, jest obowiązana poinformować podmiot właściwy do dokonania wyrejestrowania o okolicznościach powodujących konieczność ich wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności. Obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego podlegają osoby pobierające stypendium w okresie odbywania szkolenia, stażu lub przygotowania zawodowego dorosłych, na które zostały skierowane przez podmiot inny niż powiatowy urząd pracy, niepodlegające obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu (art. 66 ust. 1 pkt 24a u.ś.o.z.), a zatem J. K. w okresie udzielania świadczeń opieki zdrowotnej nie była objęta ubezpieczeniem zdrowotnym z żadnego tytułu i tym samym posiadała status osoby nieuprawnionej do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Organ wskazał, że pismem z dnia 13 października 2022 r. (nr 2022.WO-A.AS), Fundusz powiadomił stronę o wszczęciu postępowania administracyjnego na podstawie art. 61 § 4 k.p.a. w przedmiocie ustalenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej i obowiązku poniesienia kosztów za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, jak również o ich wysokości, z uwagi na to, że w terminie ich udzielenia J. K. nie figurowała w systemie informatycznym Funduszu jako osoba uprawniona do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wyjaśniono, że jeżeli przyczyną braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej było niezgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego, a dopełnienie tego obowiązku nastąpi w terminie 30 dni od dnia poinformowania przez Fundusz o wszczęciu postępowania, to w tym przypadku nie będzie miał zastosowania art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. Fundusz wyjaśnił także, że strona posiada możliwość złożenia dodatkowych dokumentów mogących mieć znaczenie w sprawie, natomiast w przypadku zgłoszenia do ubezpieczenia jako członek rodziny (dziecko) należy przesłać dokument potwierdzający, że w okresie udzielanych świadczeń medycznych strona kontynuowała naukę lub orzeczenie o posiadaniu znacznego stopnia niepełnosprawności lub inne traktowane na równi. Ponadto w celu wyjaśnienia sprawy Fundusz zwrócił się do strony z prośbą o złożenie wyjaśnień dotyczących okoliczności podpisania "Oświadczenia o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej", bądź przedłożenia innych dokumentów uzasadniających przekonanie o posiadaniu prawa do udzielonych świadczeń zgodnie z art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. W piśmie tym J. K. została poinformowana także o treści art. 10 § 1 k.p.a. oraz o brzmieniu art. 41 § 1-2 k.p.a. W dniu 3 listopada 2022 r. do Funduszu wpłynęło pismo strony, w którym wskazała, iż przy przyjęciu do szpitala potwierdziła posiadanie ubezpieczenia zdrowotnego, ponieważ w chwili składania tego oświadczenia była przeświadczona, że nadal posiada odpowiednie ubezpieczenie, gdyż całe życie była ubezpieczona w ramach ubezpieczenia rodzinnego swojej mamy i nie wiedziała, że została zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu szkolenia trwającego kilka dni (od 28.06.2018 r. do 04.07.2018 r.). Podkreśliła, że nikt jej wówczas nie poinformował o tym, iż ubezpieczenie zdrowotne wygasło i nie ma prawa do opieki zdrowotnej. Wskazała, że nie dostała takiej informacji w szpitalu przy przyjęciu, nie dostała także takiej informacji z ZUS czy też z NFZ. Jednocześnie wskazywała, że korzystała ze świadczeń w przychodni lekarskiej tak jak w poprzednich latach. W jej ocenie szpital miał możliwość weryfikacji jej ubezpieczenia, ponieważ przebywała w nim kilka dni. Jednakże wychodząc ze szpitala nie otrzymała żadnej informacji, że będzie musiała zapłacić za udzieloną pomoc. Niezrozumiałe dla niej jest dlaczego przy przyjęciu do szpitala nikt nie sprawdził jej ubezpieczenia i dlaczego jest to sprawdzane ponad 4 lata po przyjęciu do szpitala. Do pisma załączone zostało oświadczenie matki J. K. – H. S.-K., w którym wskazywała m.in., iż nie została powiadomiona o wygaśnięciu ubezpieczenia zdrowotnego córki, a gdyby była poinformowana o takim wygaśnięciu ubezpieczenia podjęłaby inne kroki, aby jej córka miała ponownie zapewnione ubezpieczenie zdrowotne, natomiast brak odpowiedniej informacji pozbawił ją, jak i jej córkę takiej możliwości. W odpowiedzi, pismem z dnia 7 listopada 2022 r. (nr 2022.WO-A.AS), organ wskazał, że w CWU nie zostało zidentyfikowane wsteczne zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej. Jednocześnie strona została ponownie powiadomiona o możliwości uporządkowania sytuacji ubezpieczeniowej i zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego ze wskazaniem prawidłowej, wstecznej daty uzyskania uprawnień do korzystania ze świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych oraz wskazano termin do dokonania tego zgłoszenia. Wyjaśniono także, że świadczeniodawca, udzielając świadczeń opieki zdrowotnej dokonał sprawdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie dokumentu elektronicznego (eWUŚ) i w odpowiedzi zwrotnej uzyskał informację o braku prawa do świadczeń strony. Ponadto świadczeniodawca sprawozdał, iż powyższe świadczenia medyczne zostały udzielone J. K. na podstawie wypełnionego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Strona została także poinformowana o treści art. 50 ust. 20 u.ś.o.z. (zgodnie z którym nie wydaje się decyzji, o której mowa w art. 50 ust. 18, tj. decyzji obciążającej, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, upłynęło 5 lat) oraz o treści art. 10 § 1 k.p.a. W dniu 2 grudnia 2022 r. do Funduszu wpłynęło pismo strony, w którym wyjaśniała, że pomoc medyczna udzielona jej w okresie od 19 do 22 września 2018 r. dotyczyła ratowania jej życia i kontakt był z nią wówczas ograniczony (pobyt w szpitalu związany był z [...]). Jednocześnie też była przeświadczona o posiadaniu tytułu uprawniającego do opieki medycznej. Zaznaczyła, że z chwilą wygaśnięcia ubezpieczenia rodzinnego nie została o tym wcześniej poinformowana pismem z NFZ. Gdyby poinformowano ją o braku ubezpieczenia i wynikających z tego konsekwencji finansowych nie podjęłaby prawdopodobnie decyzji o ratowaniu życia, nie miała bowiem i nie ma środków pozwalających jej pokryć tak wysokie koszty ratowania życia. Ponadto wskazała, iż bezpośrednio po ww. leczeniu została przyjęta na oddział [...] i przebywała tam około trzech tygodni. W odpowiedzi, pismem z dnia 8 grudnia 2022 r. (nr 2022.WO-A.AS), Fundusz poinformował stronę, że ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych określa warunki udzielania i zakres świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Wymóg potwierdzenia prawa do świadczeń w okresie 7 lub 14 dni od zakończenia udzielania świadczeń reguluje art. 50 ust. 11 u.ś.o.z. Świadczeniodawca sprawozdał, iż powyższe świadczenia medyczne zostały udzielone stronie na podstawie wypełnionego oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Fundusz wskazał ponadto, że do dnia udzielenia odpowiedzi dane zawarte w CWU nie potwierdziły dokonania wstecznego zgłoszenia J. K. w okresie przedmiotowych świadczeń, a także do Funduszu nie wpłynęła informacja w tym zakresie oraz nie wpłynął dokument potwierdzający kontynuowanie nauki w okresie udzielonych świadczeń medycznych. Strona została poinformowana także o treści art. 50 ust. 22 u.ś.o.z., tj. o możliwości umorzenia w całości lub w części spłaty należności lub odroczenia spłaty tej należności lub też rozłożenia spłaty na raty, stosując odpowiednio zasady określone w art. 56-58 ustawy o finansach publicznych, a także ponownie została poinformowana, że na podstawie art. 10 § 1 k.p.a. posiada prawo do czynnego udziału na każdym etapie postępowania. W dniu 5 stycznia 2023 r. do Funduszu wpłynęło pismo J. K., w którym m.in. wskazywała, że w trakcie przyjęcia do szpitala miała wyłączoną możliwość swobodnego wyrażana swojej woli i pokierowania swoim postępowaniem, gdyż była pod wpływem leków. Nie była świadoma otaczającej jej rzeczywistości i nie mogła świadomie określić czy posiada tytuł do ubezpieczenia, wobec powyższego nie była w stanie podpisać oświadczenia, i z tego powodu nie jest możliwe twierdzenie, że została jej udzielona pomoc na podstawie wypełnionego oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej. Mając powyższe na uwadze wniosła o przeprowadzenie dowodu z opinii biegłego psychiatry na okoliczność, że w dniu przyjęcia do szpitala, tj. 19.09.2018 r. była w stanie wyłączającym świadome wyrażenie woli i wiedzy oraz braku możliwości zapamiętania zdarzeń związanych z przyjęciem w tym dniu do szpitala, w szczególności formalności związanych z odebraniem od strony oświadczenia o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu. W odpowiedzi, pismem z dnia 25 stycznia 2023 r. (nr 2023.WO-A.AS), Fundusz poinformował stronę o przysłanym przez Centrum T. w G. do akt sprawy jej oświadczeniu o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, jednocześnie wskazując, że powyższe oświadczenie zostało złożone przez nią w dniu 22.09.2018 r., tj. w dniu zakończenia leczenia na Oddziale [...]. Fundusz zaznaczył przy tym, że w żadnym piśmie nie informował strony, iż w dniu przyjęcia do szpitala, tj. w dniu 19.09.2018 r., takie oświadczenie złożyła. Ponadto organ wyjaśnił, że w związku z podpisanym przez J. K. w dniu 22.09.2018 r. oświadczeniem o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, szpital nie obciążył jej kosztami udzielonych świadczeń (gdyby takie oświadczenie nie zostało przez stronę złożone w ustawowym terminie lub strona nie dostarczyłaby innego dokumentu potwierdzającego ubezpieczenie zdrowotne, zostałby wystawiony jej za udzielone świadczenia rachunek bezpośrednio przez świadczeniodawcę udzielającego przedmiotowych świadczeń). Tym samym świadczeniodawca pomimo braku potwierdzenia ubezpieczenia zdrowotnego J. K. nie mógł odmówić pacjentowi udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej, a w konsekwencji - w związku ze złożonym przez stronę oświadczeniem - koszty tych świadczeń poniósł Fundusz stosownie do art. 50 ust. 15 u.ś.o.z. Fundusz ponownie wskazał, że dane zawarte w CWU nie potwierdziły dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie udzielonych świadczeń oraz poinformował o braku dostarczenia przez stronę dokumentu potwierdzającego naukę w tym okresie, zwracając się do strony o złożenie wyjaśnień w powyżej wskazanym zakresie. Ponownie poinformowano też stronę o treści art. 50 ust. 22 u.ś.o.z. oraz art. 10 § 1 i art. 37 k.p.a. Postanowieniem z dnia 15 marca 2023 r. (nr 7/11/2023/KL) Prezes NFZ odmówił uwzględnienia żądania dowodowego strony, dotyczącego przeprowadzenia dowodu z opinii biegłego psychiatry na okoliczność, że w dniu przyjęcia do szpitala, tj. dnia 19.09.2018 r., strona była w stanie wyłączającym świadome wyrażanie swojej woli i wiedzy oraz braku możliwości zapamiętania zdarzeń związanych z przyjęciem w tym dniu do szpitala, w szczególności formalności związanych z odebraniem od strony oświadczenia o podleganiu ubezpieczeniu zdrowotnemu, wyjaśniając, że dowody zebrane w trakcie postępowania stanowią wystarczający materiał dowodowy w przedmiotowej sprawie. Stwierdzenie okoliczności faktycznych w oparciu o powyżej wskazane żądanie strony, nie jest niezbędne do ustalenia zgodnego z prawdą obiektywnego stanu faktycznego, czyli stanu, w oparciu o który organ podejmuje rozstrzygnięcie. Fundusz uznał bowiem za wiarygodne wyjaśnienia strony złożone w trakcie postępowania w zakresie stanu w jakim była w dniu 19 września 2018 r. Oświadczenie podpisane zostało ostatniego dnia pobytu J. K. w szpitalu, a nie jak wskazano w treści żądania w dniu przyjęcia do szpitala. Ponadto w przypadku złożenia oświadczenia lub też jego braku świadczeniodawca zobowiązany był udzielić ww. świadczeń medycznych, a zmianie uległby jedynie sposób płatności za te świadczenia. W ocenie Funduszu wniosek dowodowy strony dotyczył okoliczności dostatecznie wyjaśnionych w danym postępowaniu. W związku z powyższym stwierdzono, iż dopuszczenie dowodu z opinii biegłego z zakresu psychiatrii mogłoby spowodować przedłużenie postępowania, które zgodnie z art. 35 § 1 k.p.a. organ zobowiązany jest załatwić bez zbędnej zwłoki. Ostatecznie w wyniku przeprowadzonego postępowania wyjaśniającego Fundusz – powołując się na art. 50 ust. 16, ust. 18 i ust. 18a oraz art. 67 ust. 1 w zw. z art. 5 pkt 3 lit. a/ u.ś.o.z. – stwierdził, że z akt sprawy wynika, iż stronie udzielone zostały świadczenia opieki zdrowotnej w okresie od 19.09.2018 r. do 22.09.2018 r., jako osobie nie posiadającej prawa do świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Wymóg potwierdzenia praw w okresie 7 lub 14 dni od zakończenia udzielania świadczeń reguluje art. 50 ust. 11 u.ś.o.z., który stanowi, że w stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, o którym mowa w ust. 6, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób wskazany w ust. 1, 3 lub 6. W takim przypadku osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6, w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, a jeżeli świadczenie to jest udzielane w oddziale szpitalnym, w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej - pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń. Organ wyjaśnił także, że zgodnie z art. 50 ust. 20 u.ś.o.z. nie wydaje się decyzji, o której mowa w ust. 18, jeżeli od dnia, w którym zakończono udzielanie świadczenia opieki zdrowotnej, o którym mowa w ust. 15, upłynęło 5 lat, zaś w przypadku strony stan jej ubezpieczenia sprawdzany jest po ponad 4 latach po przyjęciu do szpitala. Organ wskazał też, że nie znalazł podstaw do zastosowania przesłanki, o której mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., zgodnie z którym obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Należy bowiem odróżnić pojęcie "działania w błędnym przekonaniu" w potocznym znaczeniu od "usprawiedliwionego błędnego przekonania", o którym mowa w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. W odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania", jednakże ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń" (zob. D. E. Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Zgadzając się z tezą, że co do zasady "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (zob. D. E. Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13), organ zaznaczył też powołując się na stanowisko Naczelnego Sądu Administracyjnego, że nie są to jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (zob. wyrok NSA z dnia 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19). Mając to na uwadze organ podkreślił, że w przedmiotowej sprawie do dnia wydania decyzji dane zawarte w CWU nie potwierdziły dokonania wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego J. K. jako członka rodziny - dziecka w okresie udzielonych świadczeń, które to pozwoliłoby na umorzenie kosztów udzielonych świadczeń na podstawie art. 50 ust. 18a u.ś.o.z. Strona kilkukrotnie w pismach kierowanych przez Fundusz informowana była o możliwości dokonania takiego wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego, jednakże nie skorzystała z takiej możliwości. W aktach sprawy znajduje się pismo H. S.-K. - matki J. K., która wskazała, iż gdyby była poinformowana o wygaśnięciu ubezpieczenia córki podjęłaby kroki, aby miała ona ponownie zapewnione ubezpieczenie zdrowotne, jednak – jak stwierdził organ - niezrozumiałe jest dlaczego w sytuacji kilkukrotnego poinformowania o możliwości wstecznego zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w okresie udzielenia świadczeń objętych postępowaniem takowe zgłoszenie nie zostało dokonane w sytuacji, gdy strona nieprzerwanie od 1 września 2016 r. jest zgłoszona do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. W odniesieniu natomiast do zarzutu dotyczącego braku bezzwłocznego poinformowania H. S.-K. o tym, że córka nie jest już "przypisana" do jej ubezpieczenia, organ wyjaśnił, że taki obowiązek nie należy do kompetencji Funduszu – art. 76a ust. 2 u.ś.o.z. stanowi, że osoba podlegająca obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, która zgłosiła do Funduszu członków rodziny, jest obowiązana poinformować podmiot właściwy do dokonania wyrejestrowania o okolicznościach powodujących konieczność ich wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności. Organ stwierdził, że nieznajomość przepisów prawa nie może być usprawiedliwieniem dla nieprzestrzegania prawa jako obywatel. Pozostaje to w sprzeczności z jedną z podstawowych zasad prawa, wyrażającą się w formule ignorantia iuris nocet (nieznajomość prawa szkodzi), zgodnie z którą nie można zasłaniać się nieznajomością normy prawnej. Konstytucja RP daje obywatelom możliwość zapoznania się z obowiązującym prawem, gdyż stanowi, że warunkiem wejścia w życie każdego aktu prawnego powszechnie obowiązującego jest jego ogłoszenie. Na zainteresowanym zatem ciąży powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi jego ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej zainteresowany, jak i inni obywatele RP, mają możliwość zwrócenia się z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych NFZ, które w zakresie swoich kompetencji udzielają stosownych wyjaśnień. Organ stwierdził, że kluczowy jednak w tej sprawie okazał się fakt, że J. K. - pomimo kilkukrotnych wezwań - do dnia wydania decyzji nie przedstawiła żadnego dowodu na potwierdzenie, iż w okresie udzielenia przedmiotowych świadczeń, będąc osobą pełnoletnią, spełniała warunki ustawy do zgłoszenia jej do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny - dziecko, tj. nie przesłała dokumentu potwierdzającego kontynuację nauki w datach objętych przedmiotową decyzją, ani też w żadnej korespondencji kierowanej do Funduszu nie wypowiedziała się w tym zakresie. Natomiast pismo z dnia 25 stycznia 2023 r., w którym zwrócono się ostatecznie o złożenie wyjaśnień, pomimo skutecznego doręczenia, pozostało bez odpowiedzi. W tym stanie sprawy Fundusz uznał, iż J. K. nie spełniała w okresie od 19.09.2018 r. do 22.09.2018 r. warunków z art. 5 pkt 3 u.ś.o.z., a tym samym organ nie znalazł podstaw do zastosowania w niniejszym przypadku art. 50 ust. 17 tej ustawy. Organ zaznaczył ponadto, że biorąc pod uwagę treść art. 50 ust. 15 pkt 2 u.ś.o.z., Narodowy Fundusz Zdrowia nie mógł odmówić świadczeniodawcy, z którym łączyła go umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, zapłaty za świadczenia z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która je uzyskała, jeżeli świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie o przysługującym świadczeniobiorcy prawie do świadczeń. Koszty świadczeń udzielonych w takich przypadkach i poniesionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji, w wyniku wydanej przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia decyzji administracyjnej ustalającej obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Mając to na uwadze J. K. zobowiązana została do zwrotu kosztów, za udzielone świadczenia opieki zdrowotnej, w łącznej wysokości 6.652 zł, w terminie 14 dni od daty otrzymania decyzji, pod rygorem naliczenia odsetek i skierowania sprawy na drogę postępowania egzekucyjnego. Jednocześnie organ wyjaśnił, że zgodnie z art. 50 ust. 22 u.ś.o.z. Prezes Funduszu może umorzyć w całości lub w części spłatę należności ustalonej w decyzji, lub odroczyć spłatę tej należności, lub rozłożyć ją na raty, stosując odpowiednio zasady określone w art. 56-58 ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych, a w związku z tym strona może skierować do Funduszu wniosek w powyższym zakresie, który w odrębnym postępowaniu zostanie rozpatrzony przez organ. J. K. zaskarżyła powyższą decyzję do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gdańsku wnosząc o jej uchylenie w całości i zarzucając tej decyzji: 1/ naruszenie art. 50 ust 17 u.ś.o.z. poprzez nie zastosowanie tego przepisu do stanu niniejszej sprawy i przyjęcie, że faktycznie jest on możliwy do zastosowania tylko jeżeli osoba, która złożyła oświadczenie, iż posiada ubezpieczenie lecz realnie go nie miała, wynikło z winy płatnika składek; 2/ nie poinformowania skarżącej w chwili udzielenia pomocy medycznej o konsekwencjach finansowych braku ubezpieczenia uprawniającego do uzyskania bezpłatnej pomocy medycznej, czym narażono ją na koniczność poniesienia kosztów leczenia, których skarżąca nie jest w stanie zapłacić i czym naruszono jej prawa pacjenta; 3/ braku wykazania w decyzji zasadności poniesienia kosztów świadczenia opieki zdrowotnej w dniach 19-22 września 2018 r. w łącznej wysokości 6.652,00 zł. W uzasadnieniu skargi skarżąca wyjaśniła, że w dniach od 19 do 22 września 2018 r. udzielona została jej pomoc w szpitalu - Centrum T. na Oddziale [...] przy ul. K. [...] w G. Miała wówczas ukończone 19 lat i nie uczyła się, zaś jej pobyt w szpitalu wynikał z podjętej próby samobójczej, która polegała na jednorazowym zażyciu dużej dawki leków antydepresyjnych. Wobec powyższego podjęto działania przede wszystkim polegające na usunięciu tych środków z jej organizmu. Wskazała, że z pewnością udzielona jej pomoc miała na celu ratowanie jej życia. W chwili przyjęcia do szpitala była w obecności swojej mamy i w tym momencie nie przypomina sobie, aby była rozpytywana przez lekarza lub inne osoby w szpitalu na temat posiadanego ubezpieczenia uprawniającego ją do bezpłatnej opieki medycznej. Podjęto natomiast bezzwłocznie czynności ratowania życia. Wskazała, że możliwe, iż w dniu 22 września 2018 r. - jak podano w decyzji – podsunięte zostało jej do podpisu oświadczenie, że posiada tytuł do ubezpieczenia zdrowotnego, jednakże także tego dnia nie była w stanie stwierdzić, iż takiego ubezpieczenia nie posiada. Wyjaśniła, że jak dotąd miała takie ubezpieczenie i nic nie wskazywało na to, że mogło ono wygasnąć. Było to więc dla niej rzeczą naturalną, iż takie ubezpieczenie posiada. Zaznaczyła, że miała wówczas skończone zaledwie 19 lat i jak do tej chwili nigdy nie było problemu z jej ubezpieczeniem uprawniającym do bezpłatnej opieki zdrowotnej. Pobyt w szpitalu w dniach od 19 do 22 września 2018 r. nie był pierwszym, gdyż poprzednio przebywała w okresie od 15 do 24 stycznia 2018 r. w Szpitalu [...] w G. przy ul. S. [...]. Wówczas również miała już ukończone 19 lat i nie było żadnej informacji ze strony szpitala, że nie posiada ubezpieczenia. Dlatego zupełnym zaskoczeniem dla niej było wezwanie z dnia 13 października 2022 r. do zapłaty kwoty 6.652 zł z tytułu udzielonej pomocy medycznej w dniach 19-22 września 2018 r. w Centrum T., tym bardziej, że ani ona ani jej matka nie nigdy wcześniej nie zostały poinformowane przez NFZ lub ZUS o tym, iż jej ubezpieczenie wygasło i będzie musiała w celu uzyskania bezpłatnej opieki medycznej uzyskać nowe ubezpieczenie. Wobec tego w ramach wymiany korespondencji z NFZ powołała się na art. 50 ust 17 u.ś.o.z., zaznaczając, że żaden organ nie poinformował jej, iż ubezpieczenie wygasło, a z racji młodego wieku nie miała pojęcia, że takie ubezpieczenie wygasa, zaś o fakcie tym nie była informowana nie tylko jej mama ale również jej zakład pracy, a także sama skarżąca. Wskazała, że trudno jej zrozumieć takie postępowanie i przerzucanie na nią - wówczas bardzo młodą osobę - skutków nieznajomości przepisów wymienionej ustawy. W jej ocenie takie organy jak NFZ czy ZUS winny podjąć minimum wysiłku i informować takie osoby jak ona, będące nastolatkami, że nie posiadają już prawa do bezpłatnej opieki zdrowotnej chociaż przez całe ich dotychczasowe życie takie prawo posiadały. To NFZ jest wyposażony we wszelkie służby administracyjne, prawne i odpowiednie środki organizacyjne, które pozwalają mu na poinformowanie obywatela takiego jak ona, mającego wówczas 19 lat, o tym, że jego prawo do ubezpieczenia zdrowotnego wygasło i jakie mogą być tego konsekwencje. Skarżąca wyjaśniła, że chorowała wówczas na [...]. Pierwsza jej wizyta w Szpitalu [...] była próbą zapobieżenia temu, co stało się we wrześniu 2018 r. Wyjaśniła, że próbowała podjąć naukę dla osób dorosłych, czego dowodem są wskazywane krótkie okresy ubezpieczenia po dniu 27.06.2018 r., jednakże choroba nie pozwoliła jej na kontynuowanie nauki. Zważywszy na przedstawione powyżej zarzuty, o tym iż nie była informowana wcześniej (także jej mama) o wygaśnięciu jej prawa do ubezpieczenia oraz z uwagi na jej wiek (19 lat), zwróciła się do NFZ o możliwość anulowania tych kosztów na podstawie art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Wskazała, że w uzasadnieniu decyzji wskazano, iż w zasadzie jest to możliwe tylko w wypadku jeżeli nieubezpieczony miał uzasadnione podstawy twierdzić, iż jego płatnik składek wywiązał się ze swojego obowiązku ich opłacenia, choć faktycznie tak nie było. W ocenie skarżącej takie rozumienie wskazanego przepisu stanowi jednak zawężanie jego znaczenia przez NFZ tylko do jednego przypadku. Treść tego przepis pozwala natomiast objąć swoim zakresem również inne sytuacje. Jeżeli 19-latek przez całe życie posiadał ubezpieczenie przypisane do ubezpieczenia swojego rodzica i znalazł się w szpitalu z takiej przyczyny jak ona, to trudno zakładać aby miał on świadomość tego że właśnie 3 miesiące wcześniej ubezpieczenie wygasło w całości. Skarżąca podkreśliła, że w wieku 19 lat nie ma się takiego doświadczenia życiowego jak osoby dorosłe (nie mówiąc już o pracownikach NFZ), w sprawach dotyczących składek ubezpieczeniowych, ich odprowadzania czy też przede wszystkim zasad udzielania bezpłatnej pomocy medycznej w szpitalach. Wskazała, że sytuacja kiedy nie miała takiego ubezpieczenia była dla niej - i z pewnością dla większości osób - czymś wyjątkowym. Tym bardziej, w sytuacji gdy NFZ ma stały monitoring tego czy dana osoba posiada ubezpieczenie zdrowotne, to powinien poinformować o jego wygaśnięciu tę osobę lub przynajmniej członka rodziny, do którego ubezpieczenia ta osoba była przypisana przez całe swoje dotychczasowe życie. W jej sprawie nic takiego nie miało miejsca, stąd nie mogła ocenić nawet w dniu 22 września 2018 r. – czyli trzeciego dnia w pobytu w szpitalu - że takiego ubezpieczenia nie posiada. W ocenie skarżącej działała zatem w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu takiego ubezpieczenia. Dotychczasowa jej sytuacja życiowa, w tym brak jakiejkolwiek informacji z ZUS czy NFZ o braku ubezpieczenia, usprawiedliwiała jej przekonanie o posiadaniu takiego ubezpieczenia uprawniającego ją do bezpłatnej opieki medycznej. Ponadto w chwili przyjmowania do szpitala była w stanie wyłączającym świadome powzięcie jakichkolwiek decyzji i wyrażenie swojego zdania, co do tego czy posiada odpowiednie ubezpieczenie. Nic jednak nie stało na przeszkodzie, aby szpital poinformował jej matkę, że z rejestru ubezpieczonych eWUŚ wynika, iż nie posiada takiego ubezpieczenia. W jej ocenie zatem to zaniechanie ze strony samego NFZ oraz ZUS w sprawie informacji o wygaśnięciu jej prawa do ubezpieczenia oraz brak rozeznania (w wieku 19 lat), co do tego, iż NFZ i ZUS nie udzielają żadnych informacji o tym, że ubezpieczenie wygasało, były przyczynami, które spowodowały, że działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do bezpłatnej opieki medycznej. Wobec powyższego decyzja NFZ powinna zostać uchylona, gdyż ona nie ponosi winy za to, że we wskazanym okresie czasu przebywała w szpitalu i na koniec pobytu w nim złożyła oświadczenie o posiadaniu prawa do ubezpieczenia medycznego. Skarżąca uważa także, że decyzja powinna zostać uchylona z uwagi na zupełny brak poinformowania jej o tym, jakie konsekwencje finansowe są związane z udzieleniem pomocy medycznej w przypadku braku odpowiedniego ubezpieczenia. Szpital w chwili przyjęcia od razu uzyskał informację z dokumentu elektronicznego zwanego eWUŚ, że nie posiada prawa do świadczenia bezpłatnego, i wobec tego powinien uprzedzić ją lub - w razie braku kontaktu z nią - jej najbliższych o konsekwencjach finansowych udzielenia pomocy medycznej w razie potwierdzenia braku odpowiedniego ubezpieczenia, jednak nic takiego nie miało miejsca. Nikt nie pouczył jej w chwili przyjęcia lub nawet następnego dnia, jak również jej najbliższych (w tym wypadku rodziców), że udzielana jej pomoc medyczna w razie potwierdzenia informacji uzyskanej z dokumentu elektronicznego eWUŚ będzie wyceniona w kwocie ponad 2.000 zł dziennie, a przecież taka informacja ma istotne znaczenie dla możliwości podjęcia przez takiego pacjenta jak ona (czy też jej najbliższych) decyzji co do dalszego przebiegu leczenia. Z pewnością, gdyby taka informacja była udzielona przy przyjęciu jej do szpitala jej bliskim, to można byłoby podjąć decyzję czy kontynuować leczenie 2. i 3. dnia od przyjęcia do szpitala. Nie dano jej nawet takiego wyboru, bo nikt nie uprzedził jakie są konsekwencje udzielania pomocy medycznej osobie nie posiadającej odpowiedniego ubezpieczenia. O ile bowiem pierwszego dnia faktycznie zajęto się ratowaniem jej życia (za co jest wdzięczna), o tyle w kolejnych dniach, gdy sytuacja związana z zatruciem lekami została opanowana mogła wyjść na własne żądanie ze szpitala. W sytuacji, gdyby poinformowano jej bliskich, można było wspólnie podjąć decyzję co do dalszego sposobu leczenia - czy kontynuować je w szpitalu, czy też w inny dostępny sposób dla osoby nieubezpieczonej. Takiego wyboru nie otrzymała, natomiast została postawiona po 4 latach od pobytu w szpitalu w sytuacji, że ma zapłacić, chociaż nikt wcześniej w czasie pobytu w szpitalu nie mówił, iż w ogóle będzie musiała płacić ani nie uprzedzał jej jakiego rzędu są to koszty. W jej ocenie, tak jak ustawa o prawach pacjenta daje prawo do uzyskania informacji o swoim stanie zdrowia, tak samo na podstawie omawianej ustawy pacjent ma prawo do uzyskania informacji o konsekwencjach związanych z udzielaniem bezpłatnej pomocy medycznej w sytuacji, gdy nie ma do tego prawa wskutek braku odpowiedniego ubezpieczenia. Skarżąca wyraziła przekonanie, że w interesie szpitala nie leży informowanie pacjentów takich jak ona, którzy nie posiadają ubezpieczenia zdrowotnego o konsekwencjach finansowych związanych z udzieloną przez szpital pomocą medyczną, gdyż NFZ jest zobowiązany na podstawie art. 50 ust 15 u.ś.z do zwrotów kosztów takiego leczenia na rzecz szpitala, który udzielił procedur medycznych. Wobec tego szpital nie ma żadnego interesu w tym, aby uprzedzać pacjenta o konsekwencjach finansowych, jakie będzie musiał ponieść w razie potwierdzenia danych ustalonych przez szpital za pomocą dokumentu elektronicznego eWUŚ. Można wnioskować, że takie postępowanie jakie miało miejsce w tej sprawie jest korzystne zarówno dla szpitala jak i NFZ, bowiem pacjent w nieświadomości godzi się na kontynuowanie procedur medycznych nie mając w zupełności wiedzy, że jeżeli potwierdzona zostanie informacja z systemu eWUŚ o braku odpowiedniego ubezpieczenia może zapłacić bardzo wysokie kwoty za pobyt w szpitalu. W ocenie zatem skarżącej informacja o konsekwencjach braku ubezpieczenia jest z uwagi na skalę tych kosztów niezwykle istotna. Pacjent nie mając rozeznania, co do ich skali może godzić się na kontynuowanie leczenie, by dopiero po kilku latach od jego zakończenia dowiedzieć się, że są one tej skali, iż pozostają one poza możliwościami finansowymi takiego pacjenta lub prowadzą do zrujnowania jego finansów. W ocenie skarżącej jest to kolejne zaniechanie, w tym wypadku szpitala w powiadomieniu jej o jej prawach jako pacjenta, co do kosztów leczenia, a co za tym idzie prawie wyboru dalszego leczenia. Zamiast tego zostało jej podsunięte trzeciego dnia do podpisu oświadczenie, że posiada odpowiednie ubezpieczenie i sprawę w ten sposób załatwiono. Skoro szpital dokonuje weryfikacji za pośrednictwem dokumentu elektronicznego eWUŚ tego czy przyjmowany pacjent posiada odpowiednie ubezpieczenie powinien od niego uzyskać - a jeżeli nie jest to możliwe to od osób najbliższych – oświadczenie, że godzi się na poniesienie przewidywanych kosztów leczenia. Podsuwając jej do podpisu trzeciego dnia pobytu w szpitalu oświadczenie o posiadaniu ubezpieczenia nikt z personelu nie informował jej, że po pierwsze ta informacja będzie weryfikowana przez NFZ w terminie późniejszym, nawet za 4 lata. W ocenie skarżącej naruszono w ten sposób jej prawa pacjenta do informacji o skutkach podejmowanego leczenia i w związku z tym uważa, iż decyzja powinna zostać uchylona w całości. Niezależnie od powyższego w ocenie skarżącej uchylenie zaskarżonej decyzji winno nastąpić również z uwagi na to, że nie zawiera ona żadnego uzasadnienia dla żądania zapłaty kosztów leczenia akurat w kwocie 6.652 zł. Na podstawie uzasadnienia decyzji nie wiadomo w jaki sposób kwota ta została skalkulowana. Skarżąca jako pacjent nie jest więc w stanie ocenić za co płaci. Na podstawie uzasadnienia decyzji nie można dojść do tego, jakie konkretnie procedury medyczne zostały podjęte wobec jej osoby podczas pobytu w szpitalu i na jakiej podstawie zostały one wycenione. Skoro jest to kwota łączna, to powinny być też ujawnione pacjentowi poszczególne kwoty, które się na nią składają. Decyzja nie może być konstruowana w ten sposób, że pacjent otrzymuje faktycznie rachunek lecz nie wie w jaki sposób został on sporządzony. Na podstawie tak napisanego uzasadnienia nie może w żaden sposób skontrolować czy łączna kwota została poprawnie ustalona i czym kierował się NFZ ustalając taką kwotę; czy kontrolował koszty przedstawione mu przez szpital. Jest to zatem zasadnicza wada decyzji i potwierdza jedynie, że NFZ nie poczuwa się do udzielania informacji osobom, którym ubezpieczenie wygasło. W odpowiedzi na skargę Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia wniósł o jej oddalenie, podtrzymując dotychczasowe stanowisko. W odniesieniu do zarzutu braku wyjaśnienia w uzasadnieniu sposobu skalkulowania określonej w decyzji kwoty pieniężnej zwrotu kosztów leczenia i wskazania, jakie procedury medyczne zostały podjęte wobec jej osoby, organ wyjaśnił, że przedmiotem postępowania w sprawie było ustalenie, czy skarżąca jest zobowiązana do zwrotu kosztów, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone jej jako osobie nieuprawnionej w okresie od 19.09.2018 r. do 22.09.2018 r. w łącznej wysokości: 6 652,00 zł, a w uzasadnieniu decyzji (jak też w pismach kierowanych do strony) Fundusz w sposób jednoznaczny, również tabelaryczny wskazał daty udzielonych świadczeń, rodzaj tych świadczeń (leczenie szpitalne), dane świadczeniodawcy udzielającego świadczeń oraz wartość świadczenia. Organ zaznaczył, że strona wcześniej w kierowanych do Funduszu pismach nie występowała o udzielenie takich informacji i w przypadku wystąpienia o np. wskazanie udzielonych jej procedur medycznych, takie dane dostałaby w toku postępowania administracyjnego. Organ wskazał, że koszty udzielonych przez świadczeniodawcę usług medycznych zostały sprawozdawane do Oddziału Wojewódzkiego NFZ w oparciu o zapisy rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 czerwca 2018 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zakresu niezbędnych informacji gromadzonych przez świadczeniodawców, szczegółowego sposobu rejestrowania tych informacji oraz ich przekazywania podmiotom zobowiązanym do finansowania świadczeń ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1257), Zarządzenia nr 63/2018/DI Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 czerwca 2018 r. w sprawie ustalenia szczegółowego komunikatu sprawozdawczego XML dotyczącego świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych oraz Zarządzenia nr 66/2018/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 czerwca 2018 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, oraz wyjaśnił szczegółowo procedurę wyliczenia nałożonych na skarżącą kosztów udzielonych jej świadczeń medycznych, w tym wskazując na zakwalifikowanie hospitalizacji skarżącej do określonej grupy JGP oraz wyliczenie wartości punktowej za leczenie szpitalne (świadczenia wysokospecjalistyczne). Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku zważył, co następuje: W myśl art. 1 § 1 i § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. - Prawo o ustroju sądów administracyjnych (t.j.: Dz. U. z 2022 r., poz. 2492 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Stosownie do treści art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. - Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j.: Dz. U. z 2023 r., poz. 1634 ze zm. - dalej: "p.p.s.a."), sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej i stosują środki określone w ustawie. Z wyżej powołanych przepisów wynika, że sąd bada legalność zaskarżonego aktu (m.in. decyzji), tzn. czy jest on zgodny z prawem materialnym, określającym prawa i obowiązki stron oraz z prawem procesowym, regulującym postępowanie przed organami administracji publicznej. W wyniku takiej kontroli zaskarżona decyzja podlega – na podstawie art. 145 § 1 p.p.s.a. - uchyleniu, jeśli sąd stwierdzi naruszenie prawa materialnego w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania lub inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (pkt 1), albo stwierdzeniu jej nieważności, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach (pkt 2), albo stwierdzeniu wydania jej z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach (pkt 3). W razie braku stwierdzenia ww. naruszeń wniesiona na decyzję skarga podlega oddaleniu na podstawie art. 151 p.p.s.a. Stosownie do art. 134 § 1 p.p.s.a. sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. W tak określonym zakresie kognicji Sąd ocenił, że zaskarżona decyzja narusza przepisy prawa w sposób powodujący konieczność jej wyeliminowania z obrotu prawnego. Przedmiotem zaskarżenia w niniejszej sprawie była decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 5 kwietnia 2023 r. stwierdzająca, że skarżąca jest zobowiązana do zwrotu kosztów, które poniósł Narodowy Fundusz Zdrowia za udzielone jej w okresie od 19 września 2018 r. do 22 września 2018 r. świadczenia opieki zdrowotnej, w łącznej wysokości 6.652 zł. Materialnoprawna podstawę wydanej decyzji stanowiły przepisy ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j.: Dz. U. z 2022 r., poz. 2561 ze zm. – w skrócie "u.ś.o.z."), a w szczególności uregulowania prawne zawarte w art. 50 tej ustawy. Istota sporu sprowadzała się do oceny zasadności zobowiązania skarżącej do poniesienia w określonej przez organ wysokości kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej w dniach 19-22 września 2018 r. w formie leczenia szpitalnego w Centrum T. w G. na Oddziale [...]. Według organu nałożenie na skarżącą omawianego obowiązku wynikało z ustalenia, że we wskazanym okresie skarżącej nie przysługiwało ubezpieczenie zdrowotne, co wynikało z analizy danych zawartych w Centralnym Wykazie Ubezpieczonych. Natomiast w ocenie skarżącej organ w niniejszej sprawie nie wziął pod uwagę wszystkich okoliczności mających wpływ na zwolnienie jej z omawianego obowiązku zwrotu kosztów udzielonych jej świadczeń opieki zdrowotnej (na podstawie art. 50 ust. 17 u.ś.o.z.), jak również nie wykazał w zaskarżonej decyzji zasadności ustalonej wysokości tych kosztów. Mianowicie, skarżąca zwracała uwagę na to, że mając 19 lat, chorowała wówczas na depresję, z czym związany był jej pobyt w Szpitalu [...] w G. przy ul. S. [...] w styczniu 2018 r. i choroba ta w istocie doprowadziła ją do [...] podjętej we wrześniu 2018 r., z czym z kolei związany był jej pobyt Centrum T. w G. na Oddziale [...]. Opuszczając ten szpital nie była w stanie stwierdzić, że nie posiada ubezpieczenia uprawniającego ją do bezpłatnej opieki medycznej, gdyż jak dotąd korzystała z opieki medycznej i posiadała takie ubezpieczenie w ramach ubezpieczenia rodzinnego (przy ubezpieczeniu jej matki H. S.-K.), było to więc dla niej naturalne, że takie ubezpieczenie nadal posiada, tym bardziej że nikt jej (ani jej matki) nie informował o tym, że jej ubezpieczenie zdrowotne wygasło. Mając powyższe na uwadze należy wskazać, że stosownie do art. 50 ust. 18 u.ś.o.z. koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w przypadkach określonych w ust. 16, które Fundusz poniósł zgodnie z ust. 15, podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Prezes Funduszu wydaje decyzję administracyjną ustalającą obowiązek poniesienia kosztów i ich wysokość oraz termin płatności. Do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy Kodeksu postępowania administracyjnego, przy czym od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego. Zgodnie z art. 50 ust. 16 u.ś.o.z. w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku m.in. złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6 (tj. oświadczenia o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej), osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1 (tj. świadczenia gwarantowane z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej). W art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. ustawodawca zawarł jednak wyjątek od obowiązku uiszczenia (zwrotu) kosztów innych aniżeli wskazanych w art. 15 ust. 2 pkt 1 tej ustawy, świadczeń opieki zdrowotnej, które zostały udzielone osobie nieubezpieczonej, a które Fundusz sfinansował uprzednio już świadczeniodawcy. Stosownie do brzmienia tego przepisu obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili złożenia oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia działania "w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń opieki zdrowotnej", dlatego – jak podnosi się zarówno w doktrynie, jak i w orzecznictwie - każdy przypadek należy analizować i oceniać indywidualnie. Organ powinien zatem dokonać szczegółowej oceny argumentów podnoszonych przez stronę i złożonych przez nią wyjaśnień pod kątem przyczyn niedopełnienia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w danym okresie. Tylko bowiem znając przyczyny braku zgłoszenia danej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego, możliwe jest bowiem stwierdzenie, czy w konkretnym przypadku miało miejsce działanie "w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń". Organ prowadzący postępowanie w przedmiotowym zakresie powinien zatem pouczyć stronę o treści art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. i tym samym umożliwić jej ewentualne wypowiedzenie się co do przyczyn braku zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego i jej zawinienia w niedopełnieniu tego obowiązku, natomiast jeśli strona przedstawiła jakąkolwiek argumentację w tym zakresie, to w uzasadnieniu decyzji organ powinien się do niej odnieść i w przypadku decyzji obciążającej kosztami świadczeń wskazać przyczyny braku uwzględnienia stanowiska strony (zob. LEX/el - pkt 9 komentarza do art. 50 u.ś.o.z. [w:] A. Pietraszewska-Macheta Agnieszka (red.), Ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Komentarz, wyd. IV, WKP 2023; por. także wyroki NSA: z dnia 20 lipca 2023 r., sygn. akt II GSK 1575/22 oraz z dnia 12 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 1001/19). W ocenie Sądu – w okolicznościach rozpoznawanej sprawy – organ nie dokonał szczegółowej, prawidłowej i adekwatnej do okoliczności faktycznych sprawy oceny argumentów podnoszonych przez stronę i złożonych przez nią wyjaśnień pod kątem przyczyn niedopełnienia zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego w danym okresie w świetle przesłanki określonej w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. Oczywiście niedostateczne bowiem pozostaje ograniczenie się w tym zakresie w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji do stwierdzenia, że to na skarżącej (jak każdym innym obywatelu, w tym jej matce) ciążyła powinność zapoznania się z obowiązkami prawnymi dotyczącymi ubezpieczenia zdrowotnego, a w razie wątpliwości co do treści zasad prawnych dotyczących prawa do świadczeń opieki zdrowotnej istniała możliwość zwrócenia się w tym zakresie z zapytaniem do odpowiednich jednostek terytorialnych NFZ oraz, że skarżąca nie przedstawiła żadnego dokumentu potwierdzającego kontynuację nauki w datach objętych przedmiotową decyzją i nie wypowiedziała się w tym zakresie. Przede wszystkim, oceniając zaistnienie w przypadku skarżącej przesłanki określonej w art. 50 ust. 17 u.ś.o.z., polegającej na działaniu "w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń" przez skarżącą w związku ze złożonym przez nią oświadczeniem o przysługiwaniu jej tego prawa (co miało miejsce w dniu 22 września 2018 r.), organ nie wziął pod uwagę takiej istotnej w kontekście zastosowania omawianej instytucji prawnej okoliczności, jak stan zdrowia skarżącej, a ściślej mówiąc nie poddał pod rozwagę w świetle wskazanej przesłanki natury i specyfiki schorzenia, na które cierpi skarżąca, pomimo tego, że skarżąca zwracała uwagę na tę okoliczność w toku postępowania. Skarżąca sygnalizowała bowiem, że chorowała na depresję, co w istocie stanowiło przyczynę znalezienia się przez nią w szpitalu we wrześniu 2018 r., i co w konsekwencji było powodem udzielenia jej świadczeń zdrowotnych (leczenia szpitalnego), za które zobowiązana została do zwrotu ich kosztów w zaskarżonej decyzji. Oczywistym jest, że taka osoba – chora na wskazaną powyżej chorobę - może jednak nie mieć świadomości otaczającej ją rzeczywistości oraz nie być zdolna do prawidłowego i racjonalnego myślenia oraz nadawania odpowiedniego znaczenia zdarzeniom odbywającym się z jej udziałem lub jej dotyczącym. W ocenie Sądu we wskazanych okolicznościach faktycznych sprawy rolą organu w kontekście należytego rozpoznania sprawy w świetle omawianej przesłanki wynikającej z art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. winno być zatem ustalenie w pierwszej kolejności, czy skarżąca istotnie chorowała na wskazaną chorobę (w aktach brak jakiejkolwiek dokumentacji w tym zakresie), a następnie - w przypadku potwierdzenia tej informacji - rozważenie, czy w związku z jej stanem zdrowia (mając na uwadze specyfikę wskazanej dolegliwości) była w stanie należycie ocenić sytuację związaną z posiadaniem przez nią w okresie udzielonego jej leczenia szpitalnego we wrześniu 2018 r. prawa do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Znajdowanie się danej osoby w stanie chorobowym takim jakim jest depresja może – w ocenie Sądu - stanowić o działaniu takiej osoby, jakkolwiek w błędnym to jednak usprawiedliwionym przeświadczeniu o posiadanym przez nią prawie do ubezpieczenia zdrowotnego. Ponadto, przy ocenie zastosowania art. 50 ust. 17 u.ś.o.z. (tj. działania w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej), organ nie powinien też abstrahować od takich okoliczności, jak np. wiek osoby, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej pomimo braku przez nią prawa do tych świadczeń czy też sytuacji związanej ze stanem edukacji takiej (młodej) osoby. Jakkolwiek w niniejszej sprawie organ konsekwentnie występował do skarżącej o przedłożenie informacji oraz dokumentów wskazujących na kontynuację przez nią nauki w datach obejmujących leczenie szpitalne na Oddziale [...] Centrum T. w G., to jednak nie wyjaśnił w sposób jednoznaczny czy skarżąca (ówcześnie 19-latka) nie była objęta w tym okresie prawem do świadczeń z opieki zdrowotnej na podstawie art. 67 ust. 5 pkt 1 u.ś.o.z., który stanowi, że omawiane prawo w odniesieniu do osób, które ukończyły szkołę ponadpodstawową wygasa dopiero po upływie 6 miesięcy od dnia zakończenia nauki albo skreślenia z listy uczniów. W aktach sprawy brak jest jakichkolwiek dokumentów czy też informacji wskazujących czy skarżąca pobierała naukę w szkole ponadpodstawowej, a jeżeli tak, to kiedy nastąpiło zakończenie tej nauki bądź skreślenie skarżącej z listy uczniów. Brak jest też jakiegokolwiek śladu na to, że organ podejmował próbę wyjaśnienia tej okoliczności przez skarżącą. Mając powyższe na uwadze należy zaznaczyć, że do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej – jak zostało to powyżej już zasygnalizowane - stosuje się Kodeks postępowania administracyjnego, natomiast od decyzji Prezesa Funduszu przysługuje skarga do sądu administracyjnego (zob. art. 50 ust. 18 u.ś.o.z.). Powyższe oznacza, że organ administracji prowadzący przedmiotowe postępowanie zobowiązany jest uwzględniać i stosować wszystkie te regulacje k.p.a., które zobowiązują organ do dokładnego wyjaśnienia stanu faktycznego sprawy (art. 7 k.p.a.), a także wyczerpującego zebrania i rozpatrzenia całego materiału dowodowego (art. 77 § 1 k.p.a.). W prowadzonym postępowaniu organ winien ustalić kluczowe z punktu widzenia przyszłego rozstrzygnięcia okoliczności, a następnie zebrany materiał dowodowy poddać wszechstronnej ocenie (art. 80 k.p.a.). Zwrócić przy tym należy także uwagę, że od wydanej w analizowanym przedmiocie decyzji Prezesa NFZ nie służy odwołanie, lecz przysługuje skarga do sądu administracyjnego, co dodatkowo nakłada na prowadzący postępowanie organ administracji publicznej obowiązek wyjątkowej dbałości o to, aby starannie ustalić wszystkie istotne dla sprawy fakty. Z uwagi bowiem na jednoinstancyjny charakter tego postępowania, ewentualnie popełnione wady we wskazanym zakresie, nie będą mogły zostać naprawione przez organ odwoławczy. Jeżeli bowiem przed organem w postępowaniu jednoinstancyjnym nie zostanie prawidłowo ustalony stan faktyczny sprawy, to wówczas okoliczności, w ocenie strony istotne dla jej rozstrzygnięcia, strona może podnieść dopiero na etapie skargi do sądu. Wszechstronne zatem ustalenie istotnych dla sprawy okoliczności faktycznych pozostaje również - co ważne podkreślenia - istotne z punktu widzenia konieczności należytej troski organu o zapewnienie stronie postępowania ochrony jej praw, określonych przepisami procedury administracyjnej (por. wyroki WSA: w Krakowie z dnia 7 czerwca 2022 r., sygn. akt III SA/Kr 11/22 oraz w Poznaniu z dnia 26 września 2023 r., sygn. akt III SA/Po 342/23). Odnosząc powyższe rozważania do realiów kontrolowanej sprawy należy zauważyć, że prowadzący postępowanie organ administracji nie ustalił w sposób należyty istotnych dla sprawy okoliczności, które umożliwiałyby odstąpienie od obowiązku orzeczenia o poniesieniu przez skarżącą kosztów udzielonych jej świadczeń. Innymi słowy chodzi tu o ustalenie i ocenę przesłanek, które wynikają z art. 50 ust. 17 u.ś.o.z, obejmujących możliwość wykazania, iż skarżąca składając oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej działać mogła w błędnym, aczkolwiek usprawiedliwionym przekonaniu, że prawo do udzielanych jej świadczeń posiada. Analiza kontrolowanej decyzji wskazuje, że nie zawiera ona należytych ustaleń, rozważań i ocen w powyższym przedmiocie, co zostało powyżej wskazane i omówione przez Sąd. W ocenie Sądu należało także podzielić zarzut skargi odnośnie nienależytego uzasadnienia zaskarżonej decyzji w zakresie orzeczonej w niej wysokości kosztów świadczenia opieki zdrowotnej (tj. 6.652 zł), związanych z leczeniem szpitalnym skarżącej w dniach 19-22 września 2018 r. Zgodnie z art. 107 § 1 pkt 6 k.p.a. decyzja zawiera m.in. uzasadnienie faktyczne i prawne, zaś stosownie do § 3 tego artykułu uzasadnienie faktyczne decyzji powinno w szczególności zawierać wskazanie faktów, które organ uznał za udowodnione, dowodów, na których się oparł, oraz przyczyn, z powodu których innym dowodom odmówił wiarygodności i mocy dowodowej, zaś uzasadnienie prawne - wyjaśnienie podstawy prawnej decyzji, z przytoczeniem przepisów prawa. W orzecznictwie sądowoadministracyjnym podnosi się, że uzasadnienie stanowi integralną część decyzji i jego zadaniem jest wyjaśnienie rozstrzygnięcia, stanowiącego dyspozytywną część tego aktu. Obowiązek jego sporządzenia wiąże się także z wyrażoną w art. 11 k.p.a. zasadą przekonywania, która zobowiązuje organy administracji publicznej do dołożenia szczególnej staranności w uzasadnieniu swoich rozstrzygnięć. Motywy zatem decyzji powinny być tak ujęte, aby strona mogła poznać tok rozumowania poprzedzającego wydanie rozstrzygnięcia oraz zrozumieć i w miarę możliwości zaakceptować zasadność przesłanek faktycznych i prawnych, jakimi kierował się organ przy załatwianiu sprawy. Z drugiej strony treść uzasadnienia powinna pozwolić także sądowi administracyjnemu kontrolującemu decyzję odczytać kierunek rozważań oraz tok rozumowania organu, a w konsekwencji umożliwić sądowi ocenę prawidłowości (legalności) zaskarżonej decyzji (por. wyroki WSA: w Gliwicach z dnia 21 września 2023 r., sygn. akt II SA/Gl 693/23; w Warszawie z dnia 23 czerwca 2023 r., sygn. akt I SA/Wa 2918/22; w Poznaniu z dnia 29 kwietnia 2021 r., sygn. akt III SA/Po 681/20). W treści uzasadnienia zaskarżonej decyzji nie zostało wyjaśnione, w jaki sposób wyliczona została kwota pieniężna z tytułu zwrotu kosztów poniesionych przez NFZ za świadczenia opieki zdrowotnej udzielone skarżącej jako osobie nieuprawnionej i co (tj. jakie udzielone świadczenia medyczne) składa się na łączną kwotę pieniężną zwrotu w wysokości 6.652 zł. Wyjaśnić w tym miejscu należy, że przedstawienie przez organ pełniejszego uzasadnienia podjętego w tym zakresie rozstrzygnięcia dopiero w odpowiedzi na skargę, jest działaniem oczywiście spóźnionym i nie mogącym w żaden sposób "konwalidować" w tym zakresie wydanej w postępowaniu administracyjnym decyzji. Odpowiedź na skargę nie zastępuje bowiem decyzji organu administracji publicznej, lecz jest pismem procesowym skierowanym do sądu, a nie aktem adresowanym do wnioskodawcy. Celem tego pisma jest ustosunkowanie się organu do zarzutów zawartych w skardze. Pismo to może mieć charakter jedynie pomocniczy, stanowiący dodatkowe wyjaśnienie motywów podjętego rozstrzygnięcia, w szczególności w świetle zarzutów podniesionych w skardze, ale nie można nim zastępować czy uzupełniać uzasadnienia podjętej decyzji (por. wyroki NSA z dnia 11 maja 2010 r., sygn. akt II GSK 586/09 i z dnia 15 listopada 2013 r., sygn. akt I OSK 2557/12; a także wyroki WSA: w Warszawie z dnia 10 czerwca 2008 r., sygn. akt V SA/Wa 247/08 oraz w Gdańsku z dnia 23 listopada 2023 r., sygn. akt III SA/Gd 315/23). Mając powyższe na uwadze, na podstawie art. 145 § 1 pkt 1 lit. c/ p.p.s.a., Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gdańsku uchylił zaskarżoną decyzję. Wskazania co do dalszego postępowania wynikają z powyższych rozważań oraz oceny prawnej i wiążą organy w niniejszej sprawie stosownie do art. 153 p.p.s.a. Powołane w treści niniejszego uzasadnienia orzeczenia sądów administracyjnych dostępne są w Internetowej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych (orzeczenia.nsa.gov.pl).