I SA/Ke 426/22

SENTENCJA Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Mirosław Surma Sędziowie Sędzia WSA Magdalena Chraniuk-Stępniak Asesor WSA Magdalena Stępniak (spr.) Protokolant Starszy inspektor sądowy Celestyna Niedziela po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 8 grudnia 2022 r. sprawy ze skargi H. K. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] czerwca 2022 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych oddala skargę. UZASADNIENIE Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, na podstawie art. 42d ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (j.t. Dz.U.2021.1285 ze zm.) dalej "ustawa o świadczeniach", w decyzji z 29 czerwca 2022 r. nr [...] orzekł o odmowie zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych H. K. w zakresie świadczeń ogólnostomatologicznych udzielonych w znieczuleniu ogólnym 10 stycznia 2022 r. w placówce D. s.r.o., na terytorium [...]. W uzasadnieniu wskazano, że 17 marca 2022 r. pełnomocnik M. C. działający w imieniu H. K. złożył wniosek o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych na terytorium innego niż [...] państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym. Ustalono, że H. K. w dniu udzielenia świadczeń była zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego i posiadała prawo do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Do wniosku załączono oryginał faktury nr [...] z 9 marca 2022 r. na kwotę [...]zł wystawionej przez D. [...] s.r.o., [...], zawierającej adnotację "zapłacono" oraz dokumentację medyczną zawierającą wykaz procedur medycznych. Faktura została wystawiona przez D. [...] s.r.o., [...]. Do wniosku załączono odpis orzeczenia Powiatowego Zespołu do Spraw Orzekania o Niepełnosprawności w Busku - Zdroju z 31 marca 2004 r. o znacznym stopniu niepełnosprawności. W wyniku analizy złożonego wniosku i dołączonych do niego dokumentów organ 25 kwietnia 2022 r. wezwał pełnomocnika strony do uzupełnienia wniosku poprzez przesłanie: rentgenogramów. W dniu 29 kwietnia 2022 r. pełnomocnik przesłał 2 rentgenogramy. W dniu 16 maja organ wezwał pełnomocnika do uzupełnienia dokumentacji i przedłożenia: dowodów na okoliczność w jakiej dacie odbyła się konsultacja anestezjologiczna, dowodów na okoliczność w oparciu o jakie dokumenty anestezjolog stwierdził, że istnieją wskazania medyczne do udzielenia wnioskodawcy świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym dożylnym (dokumentacja medyczna pacjenta zawierająca kartę konsultacji anestezjologicznej), jaki personel medyczny był obecny podczas realizacji (udzielał) świadczeń stomatologicznych i anestezjologicznych wykazanych we wniosku, przebiegu znieczulenia ogólnego w trakcie udzielenia świadczeń (karta przebiegu znieczulenia) ze wskazaniem rodzaju i dawek środka znieczulającego, pod rygorem negatywnych skutków dla wnioskodawcy. Mimo prowadzonej przez pełnomocnika korespondencji z organem, nie dostarczył on dokumentacji, do której przedłożenia został wezwany. Organ wskazał na art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz art. 7 ust. 1 Dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, stanowiące podstawę prawną uprawnienia do otrzymania przez pacjenta Funduszu zwrotu kosztów świadczeń gwarantowanych, udzielonych na terytorium innego państwa członkowskiego niż Rzeczpospolita Polska. Ubezpieczony świadomie decyduje, że rezygnuje ze świadczeń na terenie RP, a korzystając ze świadczeń w innym państwie członkowskim UE, bierze na siebie ciężar wykazania w niniejszym postępowaniu, że udzielone mu świadczenia mają charakter świadczeń gwarantowanych, za które NFZ ma obowiązek zapłacić. Chodzi tu nie tylko o to, że określone procedury stomatologiczne znajdują się w koszyku świadczeń gwarantowanych, ale także że zostały udzielone zgodnie z wymaganiami dla tych świadczeń, wynikającymi z właściwych przepisów. Zdaniem organu w okolicznościach sprawy nie zostały wykazane wymogi dotyczące zasadności zrealizowania świadczeń stomatologicznych w znieczuleniu ogólnym oraz prawidłowości realizacji tychże świadczeń w takich warunkach (rozporządzenie Ministra Zdrowia z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego). Fundusz finansuje zatem świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym wyłącznie w sytuacji, gdy występują wskazania medyczne do takiego zabiegu oraz gdy świadczenia - ze względu na konieczność zapewnienia bezpieczeństwa pacjenta - były udzielone w obecności specjalisty anestezjologa w miejscu ich udzielania. Telekonsultacja anestezjologiczna jest niewystarczająca, żaden świadczeniodawca realizujący umowę zawartą z Funduszem na tożsame świadczenia nie uzyskałby finansowania ze środków publicznych w takiej sytuacji. Przyjęcia za zasadne zwrotu kosztów za świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym bez zachowania warunków, o których mowa wyżej, stawiałoby świadczeniodawców polskich w zdecydowanie gorszej sytuacji. Świadczeniodawca musi zapewnić należyte warunki realizacji świadczeń, tj. właściwe dla świadczeń gwarantowanych z zakresu stomatologii w znieczuleniu ogólnym. Wymagania te są znacznie większe niż przy udzielaniu świadczeń z zakresu stomatologii ogólnej zarówno co do personelu (obecność specjalisty anestezjologa i pielęgniarki z odpowiednimi kwalifikacjami), lokalu (stanowisko do znieczuleń i stanowisko wybudzeń) jak i sprzętu specjalistycznego (aparatura anestezjologiczna, m.in. kardiomonitor, stanowiska znieczulenia ogólnego). Z tych względów świadczenia stomatologiczne w znieczuleniu ogólnym są wycenione na kwoty czterokrotnie wyższe niż takie same świadczenia w stomatologii ogólnej. W konsekwencji organ stwierdził, że w świetle przedłożonych przez pełnomocnika strony dokumentów, a także załączników do wniosku nie można uznać, że zasadny jest zwrot kosztów za świadczenia w wysokości wskazanej we wniosku. W tych okolicznościach niewykazanie przez pełnomocnika strony, że przedmiotowe świadczenia udzielone zostały w warunkach zgodnych z wymaganiami dla świadczeń gwarantowanych, powoduje, że organ odmawia zwrotu kosztów tych świadczeń. Na powyższą decyzją H. K. złożył skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Kielcach. Wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji. Zarzucił naruszenie: 1. art. 7, art. 77 § 1, art. 80 K.p.a. poprzez błędne i nieznajdujące pokrycia w materiale dowodowym ustalenie, że znieczulenie ogólne nie zostało zastosowane przez anestezjologa, lecz że zostało zastosowane w drodze telekonsultacji specjalistycznej oraz że anestezjolog nie był obecny przy pacjencie przez cały czas zabiegu podczas zabiegu, wynikający z błędnego odczytania dokumentacji medycznej dostarczonej przez stronę, podczas gdy w rzeczywistości przez cały czas trwania zabiegu anestezjolog był obecny przy pacjencie zgodnie ze sztuką lekarską; 2. art. 79a § 1 K.p.a. poprzez niepoinformowanie strony, pomimo jej prośby, że organ uznaje za nieudowodniony fakt obecności lekarza anestezjologa przy pacjencie oraz brak wskazań medycznych do wykonania zabiegu w znieczuleniu ogólnym, podczas gdy z mocy tego przepisu spoczywał na organie taki obowiązek, co skutkowałoby złożeniem dowodów potwierdzających obecność lekarza, względnie wyjaśnienie wątpliwości organu, co zostało uniemożliwione poprzez wyraźną odmowę wyjaśnienia, jaki jest cel wezwań organu o wyjaśnienia oraz dokumentację anestezjologiczną. W uzasadnieniu skarżący wskazał m.in., że organ błędnie zrozumiał treść dokumentacji medycznej. Z żadnego dokumentu, jaki uzyskał organ, nie wynika, aby anestezjolog nie był obecny podczas zabiegu. Wezwania organu były bezwarunkowe, organ bez żadnego wyjaśnienia żądał określonych dokumentów i wyjaśnień, nie podając okoliczności, jakie pragnie w ten sposób ustalić. Zdaniem skarżącego to lekarz dentysta ocenia, czy dane schorzenie może i powinno być leczone w znieczuleniu ogólnym. Tymczasem wezwania organu dotyczyły dokumentów anestezjologicznych, z których nie wynikają wskazania medyczne do zabiegu, a jedynie ewentualne przeciwwskazania i warunki jego przeprowadzenia. Ponadto, zaskarżona decyzja posługuje się podstawami prawnymi na dużym stopniu ogólności. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o oddalenie skargi. Wskazał m.in., że załączone przez pełnomocnika dowody wykazały odpowiedni wiek pacjenta, wymagany stopień jego niepełnosprawności. Nie pozwoliły natomiast na ustalenie, że występowały wobec niego wskazania medyczne do udzielania świadczeń stomatologicznych w warunkach znieczulenia ogólnego. Wyjaśnił, że zadaniem organu było sprawdzenie czy udzielone świadczenia mieszczą się w polskim katalogu świadczeń gwarantowanych i czy pacjent jest do nich uprawniony na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Ponadto organ przytoczył treść Deklaracji Helsińskiej o Bezpieczeństwie Pacjenta w Anestezjologii, wskazując na określone standardy i procedury opieki anestezjologicznej (poparte także literaturą medyczną). Zwrócił uwagę na kwestię nadużycia prawa do bezpłatnych świadczeń zdrowotnych i obejście przepisów prawa przez de facto polskiego świadczeniodawcę. Nadużycie to ma wynikać, według organu, z pozaumownego, tj. poza kontraktem z Narodowym Funduszem Zdrowia, finansowania ze środków publicznych polskiego świadczeniodawcy, działającego na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Na rozprawie pełnomocnik skarżącego dodatkowo zarzucił naruszenia art. 107 § 3 K.p.a., gdyż uzasadnienie nie odzwierciedla rzeczywistych przyczyn decyzji, które zostały wskazane dopiero w odpowiedzi na skargę. Ponadto zarzucił naruszenie art. 9 oraz art. 7 K.p.a. poprzez odmowę wskazania faktów, które organ pragnie ustalić, a które jak się okazało miały bezpośredni wpływ na treść decyzji. Wniósł o zobowiązanie organu do uzupełnienia akt sprawy administracyjnej o wszystkie te dokumenty, które stały się podstawą do wydania decyzji, a które w aktach sprawy się nie znalazły. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Kielcach zważył, co następuje: Zgodnie z zasadami wyrażonymi w art. 1 ustawy z 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (j. t. Dz.U.2021.137) i art. 134 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (j.t. Dz.U.2022.329), dalej "p.p.s.a.", sąd bada zaskarżone orzeczenie pod kątem jego zgodności z obowiązującym prawem, zarówno materialnym jak i procesowym, nie jest przy tym – co do zasady - związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Realizując wyżej określone granice kontroli, sąd stwierdził, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, ponieważ zaskarżona decyzja nie narusza przepisów prawa. Stan faktyczny ustalony przez organ znajduje potwierdzenie w zebranym materiale dowodowym. Ustalenia te sąd w całości podziela, uznając je za niewadliwe. Przedmiotem kontroli sądu jest decyzja Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia w przedmiocie odmowy skarżącemu zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych w zakresie świadczeń ogólnostomatologicznych udzielonych w znieczuleniu ogólnym na terytorium Republiki Czeskiej. Warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa przytaczana wielokrotnie powyżej ustawa o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. zgodnie z art. 42b ust. 1 tej ustawy świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonymi na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE. Powyższe koresponduje z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej, implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz.U.2014.1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów, o którym mowa w art. 42b ustawy o świadczeniach. W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Świadczeniobiorcy przysługują świadczenia gwarantowane z zakresu leczenia stomatologicznego (art. 15 ust. 2 pkt 7 ustawy o świadczeniach). Przepis art. 31d tej ustawy zawiera delegację dla ministra właściwego do spraw zdrowia do określenia, w drodze rozporządzeń, w poszczególnych zakresach, o których mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1-8 i 10-13, wykazy świadczeń gwarantowanych wraz z określeniem: 1. poziomu lub sposobu finansowania danego świadczenia gwarantowanego, o którym mowa w art. 18, art. 33 i art. 41, mając na uwadze treść rekomendacji oraz uwzględniając kryteria określone w art. 31a ust. 1; 2. warunków realizacji danego świadczenia gwarantowanego, w tym dotyczących personelu medycznego i wyposażenia w sprzęt i aparaturę medyczną, mając na uwadze konieczność zapewnienia wysokiej jakości świadczeń opieki zdrowotnej oraz właściwego zabezpieczenia tych świadczeń. W związku z powyższym Minister Zdrowia wydał 6 listopada 2013 r. rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia stomatologicznego (j.t. Dz.U.2021.2148 ze zm.) dalej "rozporządzenie". Zgodnie z § 3 ust. 1 pkt 3 rozporządzenia wykazy świadczeń gwarantowanych oraz warunki ich realizacji, z uwzględnieniem ust. 2, określa w przypadku świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym - załącznik nr 3 do rozporządzenia. Wymieniony załącznik nr 3 zawiera Tabele nr 2 określa szczegółowo Warunki realizacji świadczeń ogólnostomatologicznych udzielanych w znieczuleniu ogólnym w zakresie personelu oraz sprzętu i wyposażenia. Stosownie zaś do § 3 st. 2 rozporządzenia osobom niepełnosprawnym w stopniu umiarkowanym i znacznym, które ukończyły 18 rok życia, jeżeli wynika to ze wskazań medycznych, przysługuje m.in. znieczulenie ogólne. W postępowaniu administracyjnym prowadzonym w przedmiocie roszczenia jednostki wywiedzionego na podstawie art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, kompetencja organu sprowadza się do oceny tego, czy świadczenie udzielone w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej wymienione zostało w zamieszczonym w rozporządzeniu Ministra Zdrowia wykazie świadczeń gwarantowanych. Zawarta w art. 5 pkt 35 ustawy o świadczeniach definicja "świadczenia gwarantowanego" wskazuje, że jest to świadczenie opieki zdrowotnej finansowane w całości lub współfinansowane ze środków publicznych na zasadach i w zakresie określonym w ww. ustawie. Okoliczność, że świadczeniami gwarantowanymi są jedynie te, które zostały ujęte w wykazie, potwierdza ww. art. 31d ustawy o świadczeniach. Powierzając ministrowi właściwemu do spraw zdrowia określenie wykazu świadczeń gwarantowanych, ustawodawca przyjął tzw. pozytywny koszyk świadczeń gwarantowanych, a zatem dopiero pozytywna identyfikacja świadczenia (w obu częściach załącznika nr 1 do rozporządzenia, tzn. w części I Świadczenia scharakteryzowane procedurami medycznymi i w części II Świadczenia scharakteryzowane rozpoznaniami), pozwala na uznanie udzielonego świadczenia za świadczenie gwarantowane, podlegające finansowaniu ze środków publicznych (por. wyrok NSA z 11 grudnia 2019 r., sygn. akt II GSK 984/19 i przywołane nim orzeczenia; wyrok NSA z 27 sierpnia 2020 r., sygn. akt II GSK 232/20; CBOS). W przypadku zatem, gdy realizacja przedmiotowych świadczeń odbywała się w warunkach nieodpowiadających istotnym wymaganiom dla świadczeń gwarantowanych, określonym na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, zwrot kwoty poniesionej przez świadczeniobiorcę na świadczenia zdrowotne poza terytorium RP jest nienależny. Wymaga ponadto wyjaśnienia, że zwrot kosztów, na podstawie art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, dokonywany jest w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Metoda zrównuje sposób dokonywania rozliczeń za świadczenia wykonane na terytorium kraju ze świadczeniami udzielonymi w innym państwie członkowskim UE lub EOG. Zwrot kosztów należny jest zatem w sytuacji udowodnienia wykonania określonych świadczeń gwarantowanych, a konstrukcja przepisów dowodzi, że ciężar przedstawienia stosownych dokumentów spoczywa na wnioskodawcy. W tych ramach rolą organu w toku postępowania, na podstawie art. 42b ustawy o świadczeniach, jest ustalenie, czy dane świadczenie udzielone wnioskodawcy znajduje się w tzw. koszyku świadczeń, ale także czy spełnia ono wymogi świadczenia gwarantowanego. Organ winien ustalić, czy świadczenia udzielone na rzecz danego świadczeniobiorcy, w konkretnych warunkach i okolicznościach zostałyby sfinansowane ze środków publicznych w kraju i w jakiej wysokości. Wpływu na te ustalenia nie mają przy tym odmienne standardy wykonywania świadczeń poza granicami kraju płatnika. Zatem dla zwrotu tych świadczeń, muszą ziścić się dwie łącznie występujące przesłanki warunkujące i tym samym gwarantujące zwrot kosztów tj.: dane świadczenie udzielone wnioskodawcy znajduje się w tzw. koszyku świadczeń, dane świadczenie udzielone wnioskodawcy spełnia wszystkie prawem ustanowione wymogi świadczenia gwarantowanego. W niniejszej sprawie organ podjął czynności, stosownie do treści art. 7 i art. 77 § 1 K.p.a. mające na celu ustalenie warunków w jakich zostały udzielone świadczenia, o zwrot kosztów których ubiegał się skarżący. Do strony pełnomocnika wnioskodawcy, wbrew twierdzeniom skargi, skierowano precyzyjnie sformułowane wezwania o przedłożenie stosownej dokumentacji anestezjologicznej i dowodów na okoliczności wskazane w wezwaniu (np. jaki personel medyczny był obecny podczas realizacji świadczeń stomatologicznych i anestezjologicznych wskazanych we wniosku, w jakiej dacie odbyła się konsultacja anestezjologiczna), na podstawie które organ mógłby ocenić czy świadczenie udzielone wnioskodawcy spełnia wszystkie prawem ustanowione wymogi świadczenia gwarantowanego. Co istotne, również wbrew twierdzeniom skargi, organ wyjaśnił pełnomocnikowi skarżącego powód swoich wezwań. W piśmie organu z 3 czerwca 2022 r. wskazano m.in.: "Odpowiadając na zarzut niecelowości wezwania organu do przedłożenia określonych dokumentów dotyczących znieczulenia ogólnego pacjenta nie ma na celu przedłużenia postępowania, lecz służy ustaleniu czy świadczenia, które zostały udzielone wnioskodawcy są świadczeniami gwarantowanymi, a więc świadczeniami, za które publiczny płatnik ma prawo i obowiązek zwrócić koszty." Pomimo tego pełnomocnik skarżącego nie zastosował się do tych wezwań i nie przedłożył stosowanej dokumentacji oraz dowodów. W konsekwencji organ zobowiązany był do odmowy zwrotu spornych kosztów leczenia w całości. Stosownie bowiem do art. 42d ust. 2 pkt 6 ustawy o świadczeniach, Prezes Funduszu wydaje decyzje administracyjną o odmowie zwrotu kosztów, jeżeli świadczeniobiorca nie przedstawił dokumentów zawierających wystarczające dane dotyczące procesu diagnostycznego lub terapeutycznego, pozwalające na zidentyfikowanie świadczeń opieki zdrowotnej, których dotyczy wniosek o zwrot kosztów. W skardze prawidłowo zarzucono, że w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji ogólnie wskazano podstawę prawną rozstrzygnięcia. Wada ta nie ma jednak wpływu na treść rozstrzygnięcia, ponieważ powód odmowy zwrotu, wbrew twierdzeniom skargi, wynika wprost z uzasadnienie zaskarżonej decyzji. Organ stwierdził bowiem, że pełnomocnik strony skarżącej nie wykazał, że sporne świadczenia udzielone zostały w warunkach zgodnych z wymaganiami dla świadczeń gwarantowanych poprzez bark przedłożenia, pomimo wezwania, stosownej dokumentacji anestezjologicznej. Z tych względów sąd nie podziela stanowiska pełnomocnika skarżącego przedstawionego na rozprawie oraz zarzutu naruszenia art. 107 § 3 K.p.a, że uzasadnienie zaskarżonej decyzji nie odzwierciedla rzeczywistych przyczyn, które zostały wskazane dopiero w odpowiedzi na skargę oraz że dołączone do odpowiedzi na skargę dokumenty stanowiły podstawę ich wydania. Stąd ich brak w aktach administracyjnych sprawy, zdaniem sądu, nie wpływu na treść rozstrzygnięcia. Z tych względów sąd, na podstawie art. 151 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji wyroku.