II SA/Go 495/22

SENTENCJA Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie: Przewodniczący Sędzia WSA Krzysztof Dziedzic Sędziowie Sędzia WSA Jacek Jaśkiewicz (spr.) Sędzia WSA Jarosław Piątek po rozpoznaniu w trybie uproszczonym na posiedzeniu niejawnym w dniu 19 października 2022 r. sprawy ze skargi T.S. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę. UZASADNIENIE 1. Wnioskiem z dnia [...] sierpnia 2021 r. T.S. zwrócił się do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej, na podstawie art. 42b ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 z późn. zm.; dalej jako u.ś.o.z.). Świadczenie zdrowotne zostało udzielone jej w dniu [...] lipca 2021 r. w Niemczech. Do wniosku dołączono następujące dokumenty: - wystawione przez lekarza skierowanie do szpitala na oddział urologii z dnia [...] lipca 2021 r. z rozpoznaniem: 184.5 – [...], - oryginał faktury nr [...] wystawionej [...] lipca 2021 r.przez U. w Niemczech na kwotę 3.016,60 PLN za następujące usługi: procto-sigmoidoskopia sztywnym wziernikiem, wycięcie hemoroidów laserem, porada specjalistyczna; - kartę informacyjną leczenia w U. w Niemczech; - zlecenie na transport sanitarny; - potwierdzenie wykonania przelewu; - oryginał umowy cesji wierzytelności; - oryginał pełnomocnictwa udzielonego H.J. 2. Decyzją z dnia [...] czerwca 2022 r., nr [...] Prezes NFZ, działając na podstawie art. 42b ust.1, ust. 3 i ust. 4, art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 3 i ust. 6, art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (tekst jedn.: Dz. U. z 2020 r. poz. 256 z późn. zm.; dalej jako k.p.a.) - ustalił prawo T.S. do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne realizowane w dniu [...] lipca 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 1.049, 68 PLN. 2.1. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, że zgodnie z art. 42b ust. 1 u.ś.o.z. świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów, stosownie do art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 ust. 5 tej ustawy załącznikami W ocenie organu skarżąca spełniła wszystkie powyższe warunki przedstawiając poprawnie sporządzoną dokumentację niezbędną do uzyskania zwrotu kosztów świadczeń medycznych udzielonych w innym kraju członkowskim UE lub EOG. 2.2. Następnie organ wskazał, że stosownie do art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. w sprawie zwrotu kosztów orzeka w drodze decyzji administracyjnej Prezes NFZ. W toku postępowania organ ustalił, że w okresie od [...] czerwca 2021 r. do [...] września 2021 r. wnioskująca dwukrotnie korzystał ze świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec (opis k. 3-4 decyzji). W celu wyjaśnienia okoliczności sprawy, w tym potwierdzenia czy wnioskująca korzystała z tych świadczeń organ w dniu 30 marca 2022 r. przeprowadził rozprawę administracyjną. Ze względu na niestawiennictwo strony organ przesłał jej kwestionariusz do wypełniania, którego skarżąca nie podjęła. 2.3. Na podstawie dokumentacji medycznej organ przyjął, że skarżącej zostały udzielone świadczenia w związku z rozpoznaniem: I84.5. "[...]". Świadczenie należy przyporządkować do grupy JGP:F34 - średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego (kod zakresu:03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0006037). Wskazał, że zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem, a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Art. 42c ust. 6 u.ś.o.z. stanowi, że w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach miedzy podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. W związku z faktem, że świadczenie zostało udzielone w 2021 r. należało zastosować cennik świadczeń na rok 2021. Art. 42c ust. 3 ustawy o świadczeniach stanowi, że w przypadku gdy wniosek dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Zgodnie z zapisem § 26 zarządzenia Prezesa NFZ z 55/2021/DSOZ z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne, w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup. Na podstawie tego zapisu do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną grupę z katalogu grup JGP tj. F34 - średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego, gdyż kwota refundacji tej procedury jest najwyższa, a tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta. W związku z powyższym na podstawie załącznika nr 1a do w.w. Zarządzenia Prezesa NFZ z 55/2021/DSOZ określono punktową wartość grupy F34 - średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego. Zgodnie z liczbą porządkową 210 załącznika nr 1a do w.w. Zarządzenia grupa JGP tj. F34 - średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego, w zakresie "leczenia jednego dnia" (gdyż z taką procedurą mamy do czynienia w niniejszej sprawie) została wyceniona na 1104 punkty. 2.4. Organ wskazał, że przeprowadził postępowanie mające na celu ustalenie, jaki charakter miała porada specjalistyczna urologiczna: czy podczas porady specjalistycznej przeprowadzono proces diagnostyczny pozwalający na postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, skutkującej wystawieniem skierowania do szpitala, czy też miała ona charakter konsultacji przed ustalonymi wcześniej zabiegami. Zgodnie bowiem z 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (dalej jako rozporządzenie) w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. Oznacza to, ze w takim przypadku porada jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie. W dniu [...] kwietnia 2022 r. organ wezwał pełnomocnika wnioskodawcy do złożenia pisemnych wyjaśnień w powyższym zakresie, pełnomocnik nie udzielił odpowiedzi. Wobec powyższego, dokonując oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego organ przyjął, że porada specjalistyczna miała jedynie charakter konsultacji przed zabiegami. 2.5. Zgodnie z cennikiem świadczeń określonym przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - nazwa zakresu świadczeń -03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego 5.51.01.0006037 przyjęta została średnia cena z umowy z zakresu punktu w wysokości 0,9508 zł. Tym samym koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł: za zaświadczenie procto-sigmoidoskopii 1049,68 zł (1104 x 0,9508, art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach). W pozostałym zakresie tj. co do kwoty 1.756,92 zł wniosek nie został uwzględniony. W zakresie kwoty 1.756,92 zł - z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach, w zakresie kwoty 210 zł z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 5 pkt 28 ustawy o świadczeniach. W przypadku świadczeń z zakresu leczenia szpitalnego - a takie są przedmiotem wniosku w niniejszej sprawie - koszty transportu są rozliczane między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia. 3. Pismem z dnia [...] lipca T.S., reprezentowana przez pełnomocnika, wniosła do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp. skargę na powyższą decyzję, zarzucając jej naruszenie przepisów: 1) prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42b ust. 1 , art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 u.ś.o.z. oraz Zarządzenia nr 55/2021/DSOZ, w tym jego § 26 pkt 1, przez uznanie że skarżącemu nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie wskazane szczegółowo na fakturze; 2) przepisów postępowania w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a mianowicie art. 8 k.p.a. przez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ i przyjęcie niekorzystnej dla strony jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa z NFZ. Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżąca wniosła o uchylenia w całości zaskarżonej decyzji Prezesa NFZ albo jej zmianę poprzez ustalenie (zasądzenie) na jej rzecz całej wnioskowanej kwoty. 4. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, podtrzymując stanowisko wyrażone w decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: 5. Zgodnie z art. 1 § 1 i 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (tekst jedn. Dz.U. z 2021 r., poz. 137 ze zm.) sądy administracyjne sprawują wymiar sprawiedliwości przez kontrolę działalności administracji publicznej. Kontrola ta sprawowana jest pod względem zgodności z prawem, jeżeli ustawy nie stanowią inaczej. Zgodnie natomiast z art. 3 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (tekst jedn. Dz. U. z 2022 r., poz. 329 ze zm.; dalej p.p.s.a.) wojewódzkie sądy administracyjne sprawują kontrolę działalności administracji publicznej pod względem zgodności z prawem, co oznacza, że w zakresie dokonywanej kontroli sąd zobowiązany jest zbadać, czy organy administracji w toku postępowania nie naruszyły przepisów prawa materialnego i przepisów postępowania w sposób, który miał lub mógł mieć wpływ na wynik sprawy (art. 145 § 1 pkt 1 p.p.s.a.). Sądowa kontrola legalności zaskarżonych orzeczeń administracyjnych sprawowana jest przy tym w granicach sprawy, a sąd nie jest związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną w niej podstawą prawną, co ma istotne znaczenie dla wyniku kontroli sądowej (art. 134 § 1 p.p.s.a.). Sprawa została rozpoznana w trybie uproszczonym, zgodnie z wolą stron (art. 119 pkt 2 p.p.s.a.). 6. Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE.L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, że w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia. 7. Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącemu świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (NFZ 2021.55). Zgodnie z § 26 pkt 1 tego zarządzenia wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się według następujących zasad: pkt 1 - w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r., a w sprawach wszczętych przed tą datą stosuje się przepisy dotychczasowe (§ 28 i § 29 zarządzenia). Skarżąca, w związku z rozpoznaniem medycznym: I84.5 [...], w dniu [...] lipca 2021 r. w klinice na terenie Niemiec została poddana zabiegowi procto-sigmoidoskopii sztywnym wziernikiem (Ip. 1 na rachunku - kwota 1060 zł) procedurze oznaczonej JGP F93 - wycięcie hemoroidów (Ip. 2 na rachunku - kwota 1216 zł), procedurze JGP F94 operacje hemoroidów laserem – inne (lp. 3 na rachunku - kwota 500 zł). Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, że organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącemu jedynie za to pierwsze świadczenie. Świadczenie to należy przyporządkować do grupy JGP: F34 - średnie zabieg i endoskopowe przewodu pokarmowego. Kwota refundacji za to świadczenie jest wyższa, aniżeli za pozostałe świadczenia, w związku z czym jest dla pacjenta najkorzystniejsza. 8. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia powołany w skardze art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c). 9. Wskazać należy, że nie budzi wątpliwości przypisanie tego świadczenia do grupy JGP F34 – średnie zabiegi endoskopowe przewodu pokarmowego - procedura medyczna ICD-9 PL: 48.23 (załącznik nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021 r.). Punktowa wartość tego zabiegu została określona w Ip. 210 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021 r. na 1004 pkt. W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. Z cennika świadczeń NFZ wnika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł. Stąd prawidło organ wyliczył zwrot kosztów na kwotę w wysokości 1.049,68 zł (1004 pkt x 0,9508 zł). Koszt porady specjalistycznej (nie podlega odrębnemu rozliczeniu w ramach świadczenia zdrowotnego udzielonego skarżącemu w dniu [...] sierpnia 2021 r. Zgodnie z treścią § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz. U. z 2020 r. poz. 320) w wypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności planowanego leczenia szpitalnego, szpital wykonuje konieczne badania diagnostyczne i konsultacje, co oznacza że w takim przypadku porada specjalistyczna jest częścią składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega odrębnej wycenie. Stanowisko organu w tym względzie nie narusza przepisów prawa. 10. W ocenie Sądu organ prawidłowo również odmówił przyznania skarżącej zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 w.w. rozporządzenia, w myśl którego świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Przy czym świadczenie, za które skarżący domagał się zwrotu kosztów, nie zostało udzielone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. 11. Podsumowując należy stwierdzić, że ocena zgodności z prawem zaskarżonej decyzji Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nie dostarczyła podstaw do wyeliminowania jej z obrotu prawnego. Organ poczynił w sprawie prawidłowe ustalenia faktyczne, wywiódł z nich prawidłowe wnioski, przytoczył przepisy prawa znajdujące zastosowanie do ustalonego stanu faktycznego, omówił ich treść oraz prawidłowo je zastosował, czemu dał wyraz w zaskarżonej decyzji. W toku postępowania poprzedzającego wydanie zaskarżonej decyzji Sąd nie dopatrzył się również naruszeń procedury, które miałyby istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy. W szczególności nie było podstaw do przyjęcia, aby organ gromadził i rozpatrywały materiał dowodowy w sposób wybiórczy czy nieobiektywny. W sprawie zostały zastosowane właściwe przepisy prawa materialnego, zaś uzasadnienie zaskarżonej decyzji spełnia wymogi wynikające z art. 107 § 3 k.p.a. Odnosząc się do podniesionego w skardze zarzutu naruszenia art. 8 k.p.a. należy zwrócić uwagę, że wydanie decyzji niezgodnej z oczekiwaniem strony nie oznacza naruszenia zasady zaufania uczestników postępowania do organów władzy publicznej, zwłaszcza w sytuacji, gdy decyzja ta odpowiada jednocześnie przepisom prawa materialnego. Wobec powyższego, na podstawie art. 151 p.p.s.a., skarga podlegała oddaleniu.