V ACa 820/12

<p>Sygn. akt V ACa 820/12</p> <div> <h2>WYROK</h2> <h5>W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ</h5> <p>Dnia 30 października 2012 r.</p> <p>Sąd Apelacyjny w Gdańsku – Wydział V Cywilny</p> <p>w składzie:</p> <table> <colgroup> <col/> <col/> </colgroup> <tr> <td> <p>Przewodniczący:</p> </td> <td> <p>SSA Jacek Grela (spr.)</p> </td> </tr> <tr> <td> <p>Sędziowie:</p> </td> <td> <p>SA Artur Lesiak</p> <p>SO del. Mariusz Struski</p> </td> </tr> <tr> <td> <p>Protokolant:</p> </td> <td> <p>stażysta Aleksandra Ćwiek</p> </td> </tr> </table> <p>po rozpoznaniu w dniu 30 października 2012 r. w Gdańsku na rozprawie</p> <p>sprawy z powództwa Szpitala Wojewódzkiego <span class="anon-block">(...)</span> </p> <p>przeciwko Narodowemu Funduszowi Zdrowia w <span class="anon-block">W.</span> </p> <p>o zapłatę</p> <p>na skutek apelacji pozwanego</p> <p>od wyroku Sądu Okręgowego w Bydgoszczy</p> <p>z dnia 21 maja 2012 r. sygn. akt I C 365/10</p> <p>I  zmienia zaskarżony wyrok:</p> <p>a  w punkcie 1 (pierwszym) poprzez oddalenie powództwa,</p> <p>b  w punkcie 4 (czwartym) w ten sposób, że zasądza od powoda na rzecz pozwanego kwotę 7.200 (siedem tysięcy dwieście) złotych tytułem zwrotu kosztów procesu;</p> <p>I  zasądza od powoda na rzecz pozwanego kwotę 5.400 (pięć tysięcy czterysta) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania apelacyjnego.</p> <p>Na oryginale właściwe podpisy.</p> <p> <strong> <!-- -->1</strong> </p> <p>Sygn. akt V ACa 820/12</p> </div> <div> <h2>UZASADNIENIE</h2> <p>Powód Szpital Wojewódzki <span class="anon-block">(...)</span> wniósł o zasądzenie od pozwanego<br/>Narodowego Funduszu Zdrowia <span class="anon-block"> (...) Oddziału</span> w <span class="anon-block">B.</span> na<br/>jego rzecz kwoty 6.137.718,35 zł wraz z ustawowymi odsetkami od dnia 1 stycznia<br/>2010 roku, to jest wraz z upływem rocznego okresu rozliczeniowego z pozwanym<br/>wynikającym z zawartej z nim umowy o świadczenia zdrowotne, z tytułu świadczeń<br/>zdrowotnych udzielonych przez powoda ponad limit określony w wyżej wymienionej<br/>umowie z pozwanym, to jest z tytułu tzw. „nadwykonań" w okresie od 14 lipca 2009<br/>roku do 31 grudnia 2009 roku /k.2-7/.</p> <p>W uzasadnieniu powód podał, iż jako samodzielny publiczny zakład opieki<br/>zdrowotnej, w systemie publicznej opieki zobowiązany jest do udzielania świadczeń<br/>zdrowotnych ubezpieczonym oraz świadczeniobiorcom w rozumieniu art. 2 ustawy o<br/>świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych, na podstawie<br/>umów ze świadczeniodawcą - Narodowym Funduszem Zdrowia. Przy zawieraniu<br/>umowy w 2009 roku pozwany, zdaniem powoda, nadużył swojej dominującej pozycji<br/>i zmusił szpital do przyjęcia limitów świadczeń, które nie były adekwatne do potrzeb<br/>pacjentów. Oznacza to, że zrealizowane przez powoda świadczenia ponad wielkości<br/>określone w umowie, w realizacji obowiązku ustawowego, nie były w istocie<br/>finansowane przez pozwanego. Według obliczeń powoda, pozwany nie zapłacił za<br/>tzw. „nadwykonania" o łącznej wartości 6.137.718,35 zł. Powód dodał, że świadczenia<br/>te były udzielone zasadnie, w sytuacjach nagłego zagrożenia życia lub zdrowia<br/>pacjentów. Jednocześnie powód zaznaczył, iż w chwili przyjęcia pacjenta do szpitala<br/>nie można jednoznacznie i bezspornie ocenić, czy zaistniała jednostka chorobowa nie<br/>zagraża jego życiu lub zdrowiu.</p> <p>Pozwany w odpowiedzi na pozew wniósł o oddalenie powództwa w całości<br/>oraz o zasądzenie od powoda na kosztów postępowania /k. 145-153/.</p> <p>W uzasadnieniu pozwany podał, iż przedmiotowa umowa z 2009 roku została zawarta<br/>w granicach swobody kontraktowania. Ponadto pozwany wskazał, że strona</p> <p> <strong> <!-- -->2</strong> </p> <p>powodowa nie udowodniła faktu, iż wskazane świadczenia, udzielone ponad limit,<br/>były udzielane w stanach nagłych, o których mowa w art. 19 ustawy o świadczeniach<br/>opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz art. 7 ustawy o<br/>zakładach opieki zdrowotnej. Ponadto w trakcie roku 2009 powód, mimo ciążącego na<br/>nim obowiązku, nie przedstawiał tych świadczeń pozwanemu do rozliczenia jako<br/>świadczeń ratujących życie i zdrowie w ramach limitu umownego. Taki charakter<br/>powód nadał tym usługom dopiero po 2009 roku. Natomiast zgodnie z umową<br/>rozliczał tylko świadczenia, które nie miały charakteru nagłego. W ocenie pozwanego,<br/>przedstawiony dowolny sposób rozliczania udzielonych usług w ramach umowy nie<br/>znajduje oparcia w obowiązujących przepisach. Niezależnie od powyższego pozwany<br/>zaznaczył, że zakład opieki zdrowotnej musi mieć świadomość dysponowania jedynie<br/>określoną pulą środków na wykonanie określonych w umowie usług, tym samym<br/>winien roztropnie nimi gospodarować, zapewniając rezerwę na wypadki nagłe.</p> <p>Pismem procesowym z dnia 21 lutego 2011 roku powód ograniczył żądanie<br/>pozwu i wniósł o zasądzenie kwoty 6.106.732,35 zł /k. 132-133/.</p> <p>Wyrokiem z dnia 21 maja 2012 r., zapadłym w sprawie o sygn. akt I C 365/10,<br/>Sąd Okręgowy w Bydgoszczy:</p> <p>1/ zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 6.106.732,35 zł (sześć milionów sto<br/>sześć tysięcy siedemset trzydzieści dwa 35/100 złote) z ustawowymi odsetkami od<br/>dnia 11 maja 2010 r. do dnia zapłaty;</p> <p>2/ umorzył postępowanie w części kwoty 30.986 zł (trzydzieści tysięcy dziewięćset<br/>osiemdziesiąt sześć złotych);</p> <p>3/ oddalił powództwo w pozostałej części;</p> <p>4/ zasądził od pozwanego na rzecz powoda kwotę 7.217 zł (siedem tysięcy dwieście<br/>siedemnaście złotych) tytułem zwrotu kosztów procesu;</p> <p>5/ kosztami sądowymi, od których zwolniony został powód, obciążył Skarb Państwa.</p> <p>Podjęte rozstrzygnięcie, Sąd Okręgowy uzasadnił w następujący sposób:</p> <p>Strony łączyła umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju leczenie<br/>szpitalne, która została zawarta na 2009 rok. Zakresy świadczeń zostały określone w</p> <p> <strong> <!-- -->3</strong> </p> <p>planie rzeczowo-finansowym stanowiącym załącznik nr 1 do umowy. Sumę<br/>zobowiązania pozwanego wobec powoda z tytułu realizacji umowy w tym okresie<br/>ustalono maksymalnie na kwotę 73.844.748 zł.</p> <p>Pismem z dnia 12 sierpnia 2009 roku skierowanym do wszystkich ordynatorów<br/>oddziałów powoda, dyrektor tej placówki, w związku z pismem pozwanego o braku<br/>możliwości finansowania świadczeń udzielonych ponad ustalone limity, przypomniał</p> <p>o obowiązku przestrzegania tychże limitów na 2009 rok. Jednocześnie przypomniał o<br/>zasadach obowiązujących przy przyjęciu pacjenta do szpitala.</p> <p>Pismem z dnia 10 października 2009 roku dyrektor powoda z uwagi na znaczne<br/>przekroczenie przez szpital limitów świadczeń, zobowiązał ordynatorów do<br/>nieprzyjmowania pacjentów do leczenia planowego.</p> <p>Pozwany nie zapłacił powodowi za świadczenia udzielone pacjentom w 2009 roku na<br/>Oddziałach: Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Chirurgii Ogólnej, Chirurgii<br/>Urazowo-Ortopedycznej, Dziecięcym, Dziecięcym Obserwacyjnym, Dermatologii,<br/>Kardiologii z Ośrodkiem Wszczepiania Stymulatorów, Neurochirurgii, Neurologii,<br/>Okulistyki, Urologii, I -III Chorób Wewnętrznych, Pulmonologii, Diagnostyki i<br/>Leczenia Raka Płuc - o łącznej wartości 6.106.732,35 zł. Świadczenia, które<br/>wygenerowały powyższy koszt zostały udzielone pacjentom ze względu na zagrożenie<br/>zdrowia lub życia. W trzecim kwartale 2009 roku zaniechano wykonywania zabiegów<br/>planowych, zapisując pacjentów w kolejce do leczenia na przyszły rok.</p> <p>Powód wezwał pozwanego do zapłaty za świadczenia udzielone pacjentom, które nie<br/>zostały opłacone z powodu wyczerpania określonych w umowie środków na 2009 rok.<br/>Pozwany zaproponował zawarcie ugody. Jej warunki nie spotkały się z akceptacją<br/>powoda.</p> <p>Powyższy stan fatyczny Sąd Okręgowy ustalił w oparciu o przedstawione<br/>przez strony dokumenty oraz na podstawie zeznań świadków i stron postępowania.</p> <p>Sąd meriti uznał za wiarygodne dowody z dokumentów zebrane w sprawie, albowiem<br/>zostały sporządzone we właściwej formie, przewidzianej dla tego typu dokumentów.<br/>Były przejrzyste i jasne. Ich autentyczność nie budziła wątpliwości Sądu.</p> <p>Jego zdaniem, na walor wiarygodności zasługiwały zeznania świadków <span class="anon-block">(...)</span>, <span class="anon-block">B. W.</span>, <span class="anon-block">I. N.</span>, <span class="anon-block">G. R.</span>, <span class="anon-block">(...)</span>, <span class="anon-block">M. P.</span>, <span class="anon-block">G. K.</span>, <span class="anon-block">J. J.</span>,<br/> <span class="anon-block">B. D.</span>, <span class="anon-block">J. O.</span>, <span class="anon-block">J. S.</span>, <span class="anon-block">(...)</span>, <span class="anon-block">M. N. (1)</span> i <span class="anon-block">C. F.</span>. Wskazani świadkowie<br/>ordynatorzy lub zastępcy ordynatorów oddziałów powodowego szpitala, na których<br/>doszło do tzw. „nadwykonań" - zgodnie podali, iż pacjenci wyszczególnieni w<br/>załączonym do pozwu wykazie wymagali udzielenia stosownych świadczeń<br/>zdrowotnych ze względu na stan zagrożenia zdrowia lub życia. Natomiast odmowa<br/>udzielenie niezbędnej pomocy w przypadku tychże pacjentów ze względu na<br/>wyczerpanie środków przewidzianych limitem określonym w umowie, stałaby w<br/>sprzeczności z etyką lekarską, a także mogłaby skutkować odpowiedzialnością<br/>lekarza, który odmówił przyjęcia na oddział z tego powodu. Zeznania przytoczonych<br/>wyżej świadków nie budziły wątpliwości Sądu I instancji.</p> <p>Sąd a quo dał wiarę również zeznaniom powoda dyrektora szpitala <span class="anon-block">(...)</span> i jego zastępcy <span class="anon-block">S. K.</span>, a także zeznaniom<br/>pozwanego - dyrektora <span class="anon-block">W. K.</span>.</p> <p>Strony procesu wskazały, iż podjęły próby w celu ugodowego rozstrzygnięcia<br/>zaistniałego sporu. Ponadto przedstawiły swoje racje, które tkwią u podstaw<br/>przyjętych stanowisk. Sąd nie znalazł podstaw do kwestionowana tychże zeznań.</p> <p>W tym stanie rzeczy, Sąd Okręgowy zważył, co następuje:</p> <p>Powód w oparciu o treść art. 19 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 roku o<br/>świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (tekst<br/>jednolity -Dz. U. 2004 r. Nr 164, poz. 1027 ze zm. - dalej: „uśoz." ) domagał się<br/>zasądzenia na jego rzecz kwoty odpowiadającej łącznej wartości udzielonych<br/>pacjentom świadczeń ponad limit zobowiązania pozwanego ustalonego w umowie.<br/>Innymi słowy, powód żądał zapłaty z tytułu tzw. „nadwykonań". Wskazywał, że<br/>przedmiotowe usługi medyczne były udzielane świadczeniobiorcom w stanach<br/>nagłych.</p> <p> <strong> <!-- -->5</strong> </p> <p>W ocenie Sądu a quo, w pierwszej kolejności wyjaśnienia wymagało pojęcie „stan<br/>nagły", które użyte zostało w przepisie stanowiącym podstawę prawną roszczenia<br/>pozwu. Definicja tego zwrotu zawarta została w art. 3 pkt 8 ustawy z dnia 8 września<br/>2006 roku o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. 2006 r. Nr 191, poz.<br/>1410 ze zm.), do której wprost odwołuje się art. 5 ust. 33 uśoz. Pojęcie to, w całości<br/>brzmiące jako „stan nagły zagrożenia zdrowotnego" oznacza stan polegający na<br/>nagłym lub przewidywanym w krótkim czasie pojawieniu się objawów pogorszenia<br/>zdrowia, którego bezpośrednim następstwem może być poważne uszkodzenie funkcji<br/>organizmu lub uszkodzenie ciała lub utrata zdrowia, wymagający podjęcia<br/>natychmiastowych medycznych czynności ratunkowych i leczenia. W kontekście tej<br/>definicji należy przywołać także - dodał Sąd orzekający - art. 7 nieobowiązującej już<br/>ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej (tekst jednolity -<br/>Dz. U. 2007 r. Nr 14, poz. 89 ze zm. -dalej „uzoz"), który jednakże ma zastosowanie<br/>do stanu faktycznego ustalonego w mniejszej sprawie. Przepis ten stanowi, iż zakład<br/>opieki zdrowotnej nie może odmówić udzielenia świadczenia zdrowotnego osobie,<br/>która potrzebuje natychmiastowego udzielenia takiego świadczenia ze względu na<br/>zagrożenie zdrowia lub życia. Analiza tego przepisu pozwala na stwierdzenie, iż<br/>przesłanki w nim określone w zasadzie odpowiadają definicji „stanu nagłego", na<br/>który powołuje się <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19970280152" title="Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza - Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 (art. 19)">art. 19</a> uśoz. Artykuły te wyraźnie podkreślają i eksponują zarówno<br/>natychmiastowość świadczenia, jak i bezpośredniość występującego zagrożenia<br/>zdrowia lub życia. Zdaniem Sądu a quo, dotychczasowe wywody uzupełnić należy o<br/>treść <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19970280152" title="Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza - Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 (art. 30)">art. 30 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 roku o zawodach lekarza i lekarza dentysty</a> <br/>(tekst jednolity - Dz. U. 2011 r. Nr 277, poz. 1634 ze zm. - dalej „uzi"), zgodnie z<br/>którym lekarz ma obowiązek udzielić pomocy lekarskiej w każdym przypadku, gdy<br/>zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować niebezpieczeństwo utraty życia,<br/>ciężkiego uszkodzenia ciała lub ciężkiego rozstroju zdrowia oraz w innych wypadkach<br/>niecierpiących zwłoki. Choć zakres tego przepisu jest nieco odmienny od zakresu <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19970280152" title="Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza - Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 (art. 19)">art.<br/>19</a> uśoz, bowiem dotyczy także lekkich przypadków niecierpiących zwłoki, jednakże<br/>przyjąć należy, iż zarówno <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19970280152" title="Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza - Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 (art. 19)">art. 19</a> uśoz, jak i art. 7 uzoz oraz <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19970280152" title="Ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodzie lekarza - Dz. U. z 1997 r. Nr 28, poz. 152 (art. 30)">art. 30</a> uzi co do zasady<br/>dotyczą tych samych sytuacji, które charakteryzują się koniecznością podjęcia<br/>natychmiastowej interwencji lekarskiej ze względu na istnienie bezpośredniego</p> <p> <strong> <!-- -->6</strong> </p> <p>zagrożenia zdrowia lub życia pacjenta (M. Dercz, T. Rek, Komentarz do ustawy o<br/>zakładach opieki zdrowotnej, Warszawa 2007, str. 52). Zakład opieki zdrowotnej,<br/>odmawiając udzielenia świadczeń zdrowotnych pacjentowi w sytuacji zagrożenia<br/>zdrowia lub życia, który poniósł w związku z tym szkodę, naraża się na<br/>odpowiedzialność cywilną, natomiast jego pracownicy -na odpowiedzialność kamą<br/>(M. Nesterowicz, Odpowiedzialność cywilna za ograniczenie dostępności do leczenia i<br/>nieuzyskanie świadczenia zdrowotnego w nowym systemie opieki zdrowotnej, Pr. i<br/>Med. 2000, nr 6- 7, str. 5).</p> <p>Sąd meriti podkreślił, że obowiązki wynikające z powyższych przepisów mają<br/>charakter bezwzględny i wyprzedzają ograniczenia wynikające z umów o świadczenia<br/>zdrowotne. Tym samym, zakładowi opieki zdrowotnej przysługuje roszczenie o<br/>zapłatę za udzielone świadczenie, jeżeli tylko wykaże, że nastąpiło to w sytuacji<br/>określonej w art. 7 uzoz (wyrok Sądu Najwyższego z dnia 12.03.2009 roku, VCSK<br/>272/08, LEX nr 530613).</p> <p>Uwzględniając powyższe rozważania natury ogólnej, Sąd Okręgowy, w<br/>oparciu o dowody przedstawione przez powoda, doszedł do przekonania, że<br/>świadczenia udzielone ponad limit zobowiązania ustalony w umowie, były<br/>świadczeniami podjętymi ze względu na stan zagrożenia życia lub zdrowia pacjentów.<br/>W związku z tym, na pozwanym ciążył obowiązek zapłaty za przedmiotowe usługi<br/>medyczne wykonane przez powodowy szpital na rzecz świadczeniobiorców.<br/>Konkluzja ta wyłania się przede wszystkim z treści zeznań świadków powołanych w<br/>niniejszej sprawie, którzy kompleksowo przedstawili, w jakich wypadkach, pomimo<br/>przekroczenia limitu zobowiązania wskazanego w umowie, dochodziło do przyjęcia<br/>pacjentów na poszczególnych oddziałach powodowego szpitala i w efekcie do<br/>podjęcia interwencji leczniczych. Świadkowie - ordynatorzy lub zastępcy ordynatora<br/>poszczególnych oddziałów powoda, na których miały miejsce „nadwykonania" -<br/>zgodnie podali, że w czwartym kwartale 2009 roku nie przeprowadzano zabiegów<br/>planowych zgodnie z decyzją dyrektora placówki. Od tego czasu udzielano świadczeń<br/>medycznych jedynie pacjentom w stanach nagłych, którzy zgłaszali się do szpitala z<br/>konkretnymi dolegliwościami lub byli przywożeni na przykład z miejsca wypadku.<br/>Wykaz świadczeniobiorców przyjętych do powodowego szpitala w stanie zagrożenia</p> <p> <strong> <!-- -->7</strong> </p> <p>zdrowia lub życia został załączony do pozwu wraz z wyliczeniem kosztów udzielenia<br/>pomocy medycznej. W ocenie Sądu a quo, wykaz ten został przygotowany na<br/>podstawie gruntownej analizy historii chorób przeprowadzonej przez lekarzy<br/>powodowego szpitala i wobec tego trudno kwestionować jego rzetelność. Stan<br/>wykorzystania limitu środków nie mógł w wypadkach tych świadczeniobiorców<br/>uzasadniać odesłania ich do innych placówek, czy też wyznaczenia im późniejszych<br/>terminów przyjęcia. Brak działań ze strony powoda naraziłby wskazanych w wykazie<br/>pacjentów na poważne pogorszenie zdrowia lub nawet zgon. Świadkowie - specjaliści<br/>w swoich dziedzinach medycznych - wskazali też konkretne przykłady chorób, z<br/>jakimi zgłaszali się pacjenci, a także podawali, jakie mogłyby być następstwa natury<br/>zdrowotnej w przypadku odmowy udzielenia im bezzwłocznej pomocy lekarskiej.<br/>Trudno zatem przyjąć - dodał Sąd I instancji - iż świadkowie ci nie wypowiadali się o<br/>faktach. Na podstawie tych zeznań Sąd uznał, iż wskazanym świadczeniobiorcom, w<br/>przypadku braku działań ze strony powoda, groziłaby co najmniej utrata zdrowia. W<br/>tym miejscu nie sposób odmówić racji powodowi w zakresie stwierdzenia, iż w chwili<br/>przyjęcia pacjenta do szpitala nie można jednoznacznie ocenić tego, czy zgłaszana<br/>przez niego jednostka chorobowa zagraża zdrowiu lub życiu. W takim wypadku ze<br/>względów etycznych, a także prawnych, nie można żądać od lekarza, aby z uwagi na<br/>przekroczony limit środków odesłał pacjenta do innej placówki, czy też kazał mu<br/>przyjść w nowym roku. Niejednokrotnie, postawienie prawidłowej diagnozy wymaga<br/>przeprowadzenia szeregu badań, które ze swej istoty generują określone koszty.<br/>Dopiero wówczas lekarz dysponuje niezbędną wiedzą na temat stanu zdrowia pacjenta<br/>i wtedy może racjonalnie ocenić, czy jest ono poważnie zagrożone. Skoro przy<br/>pierwszym zetknięciu ze świadczeniobiorcą lekarz nie jest w stanie w oparciu o<br/>przesłanki medyczne i tym samym bez obciążeń natury moralnej podjąć decyzji o<br/>odmowie jego przyjęcia do szpitala z uwagi na brak bezpośredniego zagrożenia jego<br/>zdrowia lub życia, nieuzasadnionym wydaje się obciążenie szpitala kosztami<br/>niezbędnej hospitalizacji tegoż pacjenta w przypadku wykorzystania limitu<br/>przyznanych środków. Sytuacje takie, zdaniem Sądu a quo, winny także być objęte<br/>dyspozycją art. 7 uzoz. Dopiero, gdy wiadomym jest, że pacjent nie wymaga<br/>natychmiastowej pomocy medycznej, a mimo to otrzymuje świadczenie, zaś limity</p> <p> <strong> <!-- -->8</strong> </p> <p>uległy już wyczerpaniu, wówczas Narodowy Fundusz Zdrowia zwolniony jest z<br/>konieczności finansowania takiej usługi. Jednakże w niniejszej sprawie sytuacja taka<br/>nie miała miejsca.</p> <p>Przytoczone wyżej okoliczności pozwoliły na uwzględnienie roszczenia powoda bez<br/>konieczności przeprowadzania dowodu z opinii biegłych, którzy mieliby ocenić każdy<br/>przypadek z osobna pod kątem istnienia przesłanek z <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 7)">art. 7</a> uzoz. Po pierwsze, powód<br/>ostatecznie nie wniósł o przeprowadzenie takiego dowodu. Nie domagał się tego<br/>również pozwany. Natomiast Sąd meriti nie znalazł podstaw do dopuszczenia takiego<br/>dowodu z urzędu zgodnie z treścią <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 232;art. 232 zd. 2)">art. 232 zd. 2 k.p.c.</a> Po drugie, powód wywodził<br/>swoje żądanie z faktu udzielenia świadczeń medycznych ponad limit określony w<br/>umowie około 2500 świadczeniobiorcom. Przeanalizowanie każdego przypadku z<br/>osobna przez biegłych różnych specjalności, na podstawie zachowanych historii<br/>chorób, stałoby w sprzeczności z zasadami ekonomiki procesu, albowiem diametralnie<br/>zahamowałoby niniejsze postępowanie na kilka lat. Po trzecie, biegli na podstawie<br/>historii chorób dysponowaliby wiedzą na temat poszczególnych pacjentów, której<br/>niejednokrotnie nie posiadał lekarz w chwili podejmowania decyzji o przyjęciu<br/>świadczeniobiorcy na dany oddział szpitala. Okoliczność ta znacznie zamazywałaby<br/>wartość takiej opinii dla rozstrzygnięcia niniejszej sprawy. I wreszcie po czwarte,<br/>powód na podstawie zaproponowanych środków dowodowych, zgodnie z <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640160093" title="Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny - Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 (art. 6)">art. 6 k.c.</a>,<br/>wykazał słuszność swojego stanowiska, co sprawiło, iż przeprowadzenie dowodu z<br/>opinii biegłych okazało się zbędne. Zaistniałe pomiędzy stronami okoliczności sporne<br/>zostały w sposób dostateczny wyjaśnione.</p> <p>Mając powyższe na uwadze, Sąd I instancji, na podstawie art. 7 uzoz, zasądził od<br/>pozwanego na rzecz powoda kwotę 6.106.732,35 zł z ustawowymi odsetkami od dnia</p> <p>11  maja 2010 roku, czyli od dnia następnego po upływie terminu wyznaczonego<br/>pozwanemu wezwaniem do zapłaty z dnia 22 kwietnia 2010 roku, do dnia zapłaty<br/>(punkt 1 wyroku).</p> <p>Na mocy <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 355;art. 355 § 1)">art. 355 § 1 k.p.c.</a> Sąd a quo umorzył postępowanie w części kwoty 30.986 zł,<br/>w związku z ograniczeniem żądania pozwu (punkt 2 wyroku).</p> <p>W pozostałym zakresie Sąd I instancji oddalił powództwo (punkt 3 wyroku).</p> <p> <strong> <!-- -->9</strong> </p> <p>Zgodnie z <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 98;art. 98 § 1)">art. 98 § 1 k.p.c.</a> strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić<br/>przeciwnikowi koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony<br/>(koszty procesu). Z racji faktu, iż pozwany przegrał niniejszy proces, Sąd a quo na<br/>podstawie przytoczonego przepisu i § 6 pkt 7 rozporządzenia Ministra<br/>Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców<br/>prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej<br/>przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz. U. Nr 163, poz. 1349) zasądził od<br/>niego na rzecz powoda kwotę 7.217 zł tytułem zwrotu kosztów zastępstwa<br/>procesowego (punkt 4 wyroku).</p> <p>Postanowieniem z dnia 28 października 2010 roku Sąd Okręgowy w Bydgoszczy<br/>zwolnił powoda od kosztów sądowych /k. 139/. Wobec tego Sąd meriti na mocy art.<br/>113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005 roku o kosztach sądowych w sprawach<br/>cywilnych (tekst jednolity - Dz. U. 2010 r. Nr 90, poz. 594 ze zm.) kosztami<br/>sądowymi, od których zwolniony został powód, obciążył Skarb Państwa (punkt 5<br/>wyroku).</p> <p>Powyższe rozstrzygnięcie w całości zaskarżył apelacją pozwany i zarzucając<br/>naruszenie przepisów procesowych, tj.:</p> <p>1  <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 227)">art. 227 k.p.c.</a> i <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 258)">art. 258 k.p.c.</a> poprzez dopuszczenie przez Sąd I instancji dowodu z<br/>przesłuchania świadków w osobach ordynatorów oddziałów powodowego Szpitala i<br/>Zastępcy Dyrektora powodowego Szpitala na okoliczność wykonania przez powoda<br/>świadczeń zdrowotnych ratujących zdrowie i życie w stanach nagłych,</p> <p>2  <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 232;art. 232 zd. 2)">art.232 zdanie drugie k.p.c.</a> poprzez pominięcie przez Sąd I instancji dowodu z<br/>opinii biegłego dysponującego wiadomościami specjalnymi,</p> <p>3  <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 233;art. 233 § 1)">art.233 § 1 k.p.c.</a> poprzez poczynienie przez Sąd 1 instancji ustaleń niemających<br/>odzwierciedlenia w dowodach poprzez przyjęcie, że zostało udowodnione, iż sporne<br/>świadczenia były świadczeniami ratujących zdrowie i życie w stanach nagłych oraz, że<br/>od IV kwartału 2009r. zaniechano przyjmowania pacjentów planowych;</p> <p>wniósł o:</p> <p>1  zmianę zaskarżonego wyroku poprzez oddalenie powództwa w całości,</p> <p> <strong> <!-- -->10</strong> </p> <p>1  zasądzenie od powoda na rzecz pozwanego kosztów procesu, w tym kosztów<br/>zastępstwa procesowego według norm przepisanych.</p> <p>Sąd Apelacyjny ustalił i zważył, co następuje:</p> <p>Apelacja pozwanego okazała się uzasadniona.</p> <p>Na wstępie, przypomnieć należy, że w myśl <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 227)">art. 227 k.p.c.</a> przedmiotem dowodu<br/>są fakty mające dla rozstrzygnięcia sprawy istotne znaczenie.</p> <p>Powszechnie przyjmuje się w doktrynie, że fakty mające znaczenie prawne dzielą się<br/>na trzy grupy:</p> <p>1  fakty prawotwórcze,</p> <p>2  fakty tamujące powstanie prawa,</p> <p>3  fakty niweczące prawo.</p> <p>(por. T. Wiśniewski „Przebieg procesu cywilnego” Warszawa 2009 str. 188).</p> <p>Z reguły, fakty prawotwórcze zobowiązana jest wykazać i udowodnić strona<br/>powodowa, natomiast, fakty tamujące powstanie prawa i fakty niweczące prawo,<br/>winna wykazać i udowodnić strona pozwana. Oczywiście, w okolicznościach danej<br/>sprawy, może wystąpić modyfikacja rozkładu ciężaru dowodu.</p> <p>W przedmiotowej sprawie, powód zobowiązany był wykazać fakt prawotwórczy<br/>w postaci zrealizowania przez niego tzw. ponad limitowych świadczeń medycznych, w<br/>stanie nagłego zagrożenia zdrowotnego. Innymi słowy, świadczenia te winny się<br/>charakteryzować koniecznością podjęcia natychmiastowej interwencji lekarskiej ze<br/>względu na istnienie bezpośredniego zagrożenia zdrowia lub życia pacjenta.</p> <p>Zdaniem Sądu ad quem, powód - wbrew odmiennemu stanowisku Sądu I<br/>instancji - nie sprostał temu obowiązkowi.</p> <p>Należy zauważyć, że strona powodowa - jako materiał dowodowy - zaproponowała<br/>zestawienia dołączone do pozwu oraz zeznania świadków - ordynatorów i zastępców<br/>ordynatorów poszczególnych oddziałów powodowego szpitala.</p> <p> <strong> <!-- -->11</strong> </p> <p>Jednocześnie, należy podkreślić, że jednym ze sposobów obrony pozwanego w<br/>procesie jest zaprzeczenie. Pozwany NFZ skorzystał z takiej możliwości już w<br/>odpowiedzi na pozew (k. 145-153 akt).</p> <p>Ponadto, pozwany jednoznacznie podniósł, że powód nie udowodnił, iż świadczenia<br/>objęte pozwem były udzielane, a jeżeli tak, to że były udzielane w stanach nagłych.<br/>Zdaniem pozwanego, dowodem na okoliczność udzielenia spornych świadczeń winna<br/>być dokumentacja źródłowa a nie zestawienie dołączone do pozwu,. Nadto, pozwany<br/>zauważył, że ocena dokumentacji medycznej powinna być dokonana przez osoby<br/>gwarantujące obiektywną ocenę, legitymujące się wiedzą specjalistyczną z zakresu<br/>medycyny oraz niezwiązane z powodem. Dodał, że powód nie zaoferował takiego<br/>dowodu, zgodnie z regułą zawartą w <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640160093" title="Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny - Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 (art. 6)">art. 6 k.c.</a> (k. 147 akt).</p> <p>Sąd Apelacyjny podziela stanowisko pozwanego. W istocie, przy<br/>jednoznacznym zaprzeczeniu strony pozwanej, powód zobowiązany był wykazać i<br/>udowodnić, że wykonał określone świadczenia medyczne w odpowiednim okresie i o<br/>danej wartości oraz że świadczenia te miały miejsce w stanach nagłego zagrożenia<br/>zdrowia i życia pacjentów.</p> <p>Bezspornie, w pierwszym rzędzie powód winien zaoferować źródłową<br/>dokumentację medyczną, potwierdzającą i obrazującą wykonanie określonego<br/>świadczenia medycznego wobec zindywidualizowanego pacjenta. Sąd odwoławczy<br/>zdaje sobie sprawę z ogromnych trudności przedstawienia tak obszernej dokumentacji<br/>medycznej. Jednakże, żaden przepis prawa nie pozbawił pozwanego możności<br/>zapoznania się z tym materiałem, skoro w wyniku realizacji określonych świadczeń<br/>medycznych, byłby on potencjalnie zobowiązany do zapłaty określonej sumy<br/>pieniężnej.</p> <p>W wyniku przedstawienia źródłowej dokumentacji medycznej, mogłaby zajść taka<br/>sytuacja procesowa, że pozwany uznałby żądanie w całości lub w części. Być może,<br/>pewne fakty zostałyby przez niego przyznane. Jednakże, tam gdzie pozwany<br/>zakwestionowałby określone świadczenie medyczne pod kątem jego wykonania w<br/>stanie nagłego zagrożenia zdrowia i życia pacjenta, powód zobowiązany byłby do<br/>kontynuowania inicjatywy dowodowej.</p> <p> <strong> <!-- -->12</strong> </p> <p>W myśl reguły rozkładu ciężaru dowodu, powód zobowiązany był wykazać i<br/>udowodnić, że określone świadczenie było wykonane w stanie nagłym zagrożenia<br/>zdrowia lub życia danej osoby.</p> <p>Niewątpliwie, już na pierwszy rzut oka, wyłania się konstatacja, że ocena danego<br/>świadczenia pod kątem jego nagłości wykonania w stanie zagrożenia zdrowia i życia<br/>określonego pacjenta, wymaga wiadomości specjalnych. Jednoznacznie należy<br/>podkreślić, że dla dokonania tej oceny nie jest miarodajny dowód z zeznań świadków i<br/>stron. Jednocześnie, nie można zgodzić się z pozwanym, że Sąd a quo winien a priori<br/>pominąć wniosek dowodowy powoda o przesłuchanie w charakterze świadków<br/>ordynatorów i zastępców ordynatorów poszczególnych oddziałów powodowego<br/>szpitala. Otóż, wypowiedzi tych osób mogły okazać się pomocne do dokonania oceny<br/>charakteru poszczególnych świadczeń medycznych przez biegłych specjalistów.</p> <p>W ocenie Sądu Apelacyjnego, nie powinno być wątpliwości, że oceny danego<br/>świadczenia pod kątem jego nagłości wykonania w stanie zagrożenia zdrowia i życia<br/>określonego pacjenta, winien dokonań biegły (Instytut) w formie odpowiedniej opinii.</p> <p>Sąd Najwyższy wielokrotnie podkreślał, że dowód z opinii biegłego nie może<br/>być zastąpiony innymi dowodami.</p> <p>Jeżeli jest w sprawie kwestia sporna wymagająca wiadomości specjalnych (art. 278 §</p> <p>1  <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 ()">k.p.c.</a>), to nie można zaniechać przeprowadzenia dowodu z biegłych, tylko dlatego,<br/>że zostały zebrane w sprawie dotyczącej spornej kwestii inne dowody. Nie<br/>wymagałyby dowodu fakty przyznane w toku postępowania (<a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 229)">art. 229 k.p.c.</a>) lub gdyby<br/>okoliczności sporne zostały już dostatecznie wyjaśnione zgodnie ze stanowiskiem<br/>strony zgłaszającej dowód (<a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 217;art. 217 § 2)">art. 217 § 2 k.p.c.</a>) - por. wyrok SN z dnia 13.12.2010 r.,</p> <p>III  SK 16/10, niepublikowany, zamieszczony w LEX nr 818602.</p> <p>Niewątpliwie, ustalenie faktu wymagającego wiadomości specjalnych, jeżeli fakt ten<br/>jest sporny, nie jest możliwe na podstawie innych dowodów (świadków, dokumenty<br/>itp.), ale możliwe jest dokonanie w tym zakresie ustaleń na podstawie <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640160093" title="Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny - Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 (art. 6)">art. 6 k.c.</a> (por.<br/>wyrok SN z dnia 11.03.2010 r., IV CSK 388/09, niepublikowany, zamieszczony w<br/>LEX nr 1111021).</p> <p>Bezspornie, powód nie złożył wniosku o dopuszczenie dowodu z opinii<br/>biegłego.</p> <p> <strong> <!-- -->13</strong> </p> <p>Jawi się kwestia, czy Sąd meriti winien taki dowód dopuścić z urzędu (art. 232 zd. 2<br/>k.p.c.).</p> <p>Otóż, w ocenie Sądu Apelacyjnego - w okolicznościach rozpoznawanej sprawy — nie<br/>zaistniały żadne takie, szczególne okoliczności, które uzasadniałby podjęcie przez Sąd<br/>a quo inicjatywy dowodowej z urzędu. Strona powodowa reprezentowana była przez<br/>profesjonalnego pełnomocnika. Pozwany, w odpowiedzi na pozew, zasugerował<br/>jakiego dowodu oczekiwałby od powoda. Poza tym, zbędnym było podejmowanie<br/>próby uzyskania wypowiedzi biegłego specjalisty, w sytuacji, gdy brak jest w<br/>materiale dowodowym dokumentacji źródłowej, na podstawie której biegły mógłby<br/>sformułować wnioski opinii. Powód, pomimo sugestii pozwanego, zawartej w<br/>odpowiedzi na pozew, nie przedłożył takiej dokumentacji.</p> <p>Powód przedstawił tylko określone zestawienia, zawierające pewne dane na temat<br/>wykonanych świadczeń medycznych. Tymczasem, takie niepodpisane zestawienie nie<br/>stanowi jakiegokolwiek dokumentu, w świetle przepisów <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 244;art. 245)">art. 244-245 k.p.c.</a> Gdyby<br/>nosiło ono podpis mogłoby zostać uznane za dokument prywatny (<a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 245)">art. 245 k.p.c.</a>),<br/>korzystający z domniemania autentyczności, a więc domniemania pochodzenia od<br/>wystawcy oraz z domniemania, że zawarte w nim oświadczenie pochodzi również od<br/>wystawcy. Ale nawet wtedy, dokument taki stanowiłby jedynie potwierdzenie<br/>stanowiska strony powodowej, wymagającego wzmocnienia stosownym materiałem<br/>dowodowym (tu: źródłową dokumentacją medyczną i odpowiednią opinią biegłego).</p> <p>W rezultacie, słuszne okazało się stanowisko apelującego - wbrew odmiennemu<br/>poglądowi Sądu Okręgowego - że powód nie wykazał i nie udowodnił dochodzonego<br/>roszczenia. Nie sprostał on obowiązkowi wypływającemu z reguły rozkładu ciężaru<br/>dowodu (<a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640160093" title="Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny - Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 (art. 6)">art. 6 k.c.</a>). Prawidłowo podniósł skarżący (choć błędnie przywołał<br/>dyspozycję <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 233;art. 233 § 1)">art. 233 § 1 k.p.c.</a>, gdyż przepis ten dotyczy oceny zebranego materiału<br/>dowodowego, a nie błędów w ustaleniach faktycznych), że w przedmiotowej sprawie<br/>Sąd a quo dopuścił się sprzeczności poczynionych ustaleń z treścią zebranego w<br/>sprawie materiału dowodowego. Niewłaściwym było - co już podkreślono powyżej -<br/>poczynienie ustaleń dotyczących oceny danych świadczeń medycznych pod kątem ich<br/>nagłości wykonania w stanie zagrożenia zdrowia i życia określonego pacjenta, w</p> <p> <strong> <!-- -->14</strong> </p> <p>oparciu o treść zestawień, niemających waloru nawet dokumentu prywatnego i na<br/>podstawie zeznań świadków i zeznań strony powodowej.</p> <p>W tym stanie rzeczy, Sąd Apelacyjny, na podstawie <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 386;art. 386 § 1)">art. 386 § 1 k.p.c.</a>, orzekł,<br/>jak w punkcie I a sentencji.</p> <p>Konsekwencją takiego stanowiska było rozstrzygnięcie o kosztach postępowania,<br/>zarówno pierwszoinstancyjnego, jak i odwoławczego.</p> <p>O kosztach tych orzeczono na podstawie <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 108;art. 108 § 1;art. 108 § 98;art. 108 § 99)">art. 108 § 1, 98 i 99 k.p.c.</a> w zw. z <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 108 § 2;art. 108 § 2 ust. 1)">§ 2 ust. 1</a> i</p> <p>1  w zw. z § 6 pkt 7 i § 6 pkt 7 w zw. z § 12 ust. 1 pkt. 2 rozporządzenia Ministra<br/>Sprawiedliwości z dnia 28 września 2002 r. w sprawie opłat za czynności radców<br/>prawnych oraz ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów pomocy prawnej udzielonej<br/>przez radcę prawnego ustanowionego z urzędu (Dz. U. Nr 163, poz. 1349 z ze zm.).</p> <p>Na koszty te składało się wynagrodzenie pełnomocnika pozwanego w kwocie 7200 zł,<br/>gdy chodzi o pierwszą instancję i w kwocie 5400 zł, za instancję odwoławczą.</p> </div>