II SA/Go 382/22

SENTENCJA Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wielkopolskim w składzie: Przewodniczący Sędzia WSA Krzysztof Dziedzic (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Krzysztof Rogalski Sędzia WSA Jarosław Piątek po rozpoznaniu na posiedzeniu niejawnym w trybie uproszczonym w dniu 19 października 2022 r. sprawy ze skargi R.C. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenie zdrowotne oddala skargę. UZASADNIENIE Decyzją z dnia [...] maja 2022 r., nr [...] Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, działając na podstawie art. 42b ust. 1 i ust. 3, art. 42c ust. 1 pkt 1, ust. 3 i ust. 6 oraz art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 r., poz. 1285 ze zm.; dalej u.ś.o.z.) oraz art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2021 r., poz. 735; dalej k.p.a.), ustalił R.C. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] sierpnia 2021 r. na terytorium Niemiec, w łącznej kwocie 1351,09 zł. W uzasadnieniu decyzji organ wskazał, iż w dniu 26 stycznia 2022 r. do OW NFZ wpłynął wniosek R.C. w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, do którego załączone zostały następujące dokumenty (sporządzone w języku polskim): - skierowanie do szpitala na oddział urologii z [...] sierpnia 2021 r. wystawione przez lekarza M.C. z placówki U., znajdującego się w [...], rozpoznanie: N40.0 – [...]; - oryginał faktury nr [...] z [...] sierpnia 2021 r. na kwotę 2740,60 zł dotyczący: zabiegu urotrycystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji, porady specjalistycznej urologicznej, przezcewkowej termoterapii mikrofalowej stercza oraz transportu sanitarnego; - karta informacyjna leczenia z dnia [...] sierpnia 2021 r., - zlecenie na transport sanitarny, wystawione w dniu [...] sierpnia 2021 r. przez lekarza M.C., - skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej z [...] sierpnia 2021 r., - potwierdzenie wykonania przelewu z [...] października 2021 r., - oryginał umowy cesji wierzytelności z [...] sierpnia 2021 r., - pełnomocnictwo udzielone w dniu [...] sierpnia 2021 r. H.J. Następnie organ przywołał treść art. 42b ust. 1 u.ś.o.z., zgodnie z którym świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Warunkiem jego otrzymania stosownie do przepisu art. 42d ust. 1 u.ś.o.z. jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 d ust. 5 u.ś.o.z. załącznikami. Organ po przeanalizowaniu dołączonej do sprawy dokumentacji przyjął, że strona w dniu [...] sierpnia 2021 r., w związku z rozpoznaniem N40.0 – [...], poddała się zabiegowi uretrocystoskopii i przezcewkowej terapii mikrofalowej stercza. Wyjaśnił przy tym, że finansowanie świadczeń w zakresie leczenia szpitalnego odbywa się w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Załącznik nr 9 do zarządzenia Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 55/2021/DSOZ z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne (dalej jako: zarządzenie Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ), określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia grupy JGP, do których należą w szczególności: rodzaj zrealizowanej procedury medycznej według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych Rewizja Dziewiąta, w polskiej wersji uznanej przez płatnika za obowiązującą w związku z rozliczaniem świadczeń; stwierdzone rozpoznanie według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych Rewizja Dziesiąta, wiek pacjenta i czas pobytu. Organ podał, że na podstawie wskazanego w dokumentacji medycznej, będącej załącznikiem do wniosku o zwrot kosztów, rozpoznania N40.0 – [...] oraz przyporządkowania procedury medycznej wg klasyfikacji ICD-9 PL: 57.451 – uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 60.262 – przezcewkowa termoterapia mikrofalowa stercza (TUMT), 00.94 – zabieg wykonany techniką endoskopową/laparoskopową, świadczenie należy przyporządkować do grupy: JGP: L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego (kod zakresu: 03.4640.032.02 – urologia – zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011044). Organ wyjaśnił, iż zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Stosownie natomiast do treści art. 42c ust. 3 u.ś.o.z. w przypadku, gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Zgodnie z zapisem § 26 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DOSZ w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia świadczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup. Organ podkreślił przy tym, że na podstawie ww. zapisu do określenia kwoty refundacji wykazano tylko jedną grupę z katalogu grup JGP, tj. L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego, gdyż kwota refundacji tej procedury jest najwyższa, a tym samym najkorzystniejsza dla pacjenta. Zgodnie natomiast z art. 42c ust. 6 u.ś.o.z. w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Prezes NFZ zaznaczył, że z uwagi na istnienie na terenie kraju zróżnicowania wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, iż świadczenie zostało udzielone w 2021 r. należało zastosować cennik świadczeń na rok 2021. W związku z powyższym na podstawie załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DOSZ określono punktową wartość grupy L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego na 1421 punktów. Następnie organ wyjaśnił, iż przeprowadził także postępowanie celem ustalenia charakteru porady urologicznej, w szczególności czy podczas porady specjalistycznej przeprowadzono proces diagnostyczny pozwalający na postawienie diagnozy oraz podjęcie decyzji terapeutycznej, skutkującej wystawieniem skierowania do szpitala, czy też miała ona na celu jedynie charakter konsultacji przed ustalonymi wcześniej zabiegami. Prezes NFZ wyjaśnił, że w świetle § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej porada lekarska jest składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega osobnej wycenie. Następnie organ podał, że na podstawie cennika świadczeń określonego przez Centralę NFZ do rozliczenia świadczeń w ramach opieki transgranicznej w zakresie - 03.4640.032.02 – urologia – zespół chirurgii jednego dnia, kod produktu jednostkowego: 5.51.01.0011044 przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9508 zł. Tym samym koszt świadczenia gwarantowanego wyniósł: za grupę JGP: L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego, na którą składają się świadczenia udzielone wnioskodawcy: uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji, przezcewkowa termoterapia mikrofalowa stercza (TUMT) – 1351,09 zł (1421 punkty x 0,9508 zł; zgodnie z art. 42c ust. 6 u.ś.o.z.). Prezes NFZ podał również, że nie uwzględnił wniosku strony o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG w kwocie 1389,51 zł, uzasadniając to następującymi przyczynami: - w zakresie kwoty 1179,51 zł, z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z.; - w zakresie kwoty 210 zł, bowiem stosownie do treści art. 42c ust. 1 pkt 1 w zw. z art. 5 pkt 38 u.ś.o.z. w przedmiotowej sprawie koszty transportu są rozliczane między Funduszem a świadczeniodawcami jako składowa kosztu udzielonego świadczenia. Od powyższej decyzji R.C., reprezentowany przez profesjonalnego pełnomocnika, wniósł skargę do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp., w zakresie w jakim nie została mu zwrócona należność w pełnej wysokości tj. kwocie 2740,60 zł za wszystkie trzy świadczenia oraz transport sanitarny. Zaskarżonej decyzji zarzucono naruszenie: 1. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią a to z uwagi na treść art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 i ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ poprzez uznanie, że skarżącemu nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie wskazane szczegółowo w fakturze nr [...] z dnia [...] sierpnia 2021 r. na kwotę łączną 2740,60 zł, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako, że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia (art. 42c ust. 3 i ust. 4 ustawy) podlegają rozliczeniu każde z nich w pełnej wysokości i odrębnie. Zdaniem skarżącego wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty, jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny - 8 k.p.a.) i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za kolejne (pozostałe) z wykonanych zabiegów (świadczeń), w wysokości zgłoszonej we wniosku i kwoty łącznej - jako sumy za wykonane trzy zabiegi oraz transport sanitarny; 2. przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy: art. 8 k.p.a., poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt 1 zarządzenia Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ i przyjęcie niekorzystnej dla strony (obywatela) jego interpretacji (wykładni), tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ winny lub mogą odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich (3) oraz transport sanitarny odrębnie a udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa z NFZ. Na podstawie tak sformułowanych zarzutów skarżący wniósł o uchylenie zaskarżonej decyzji albo zmianę, poprzez zasądzenie (ustalenie) na jego rzecz kwoty stanowiącej sumę za trzy wykonane odrębnie zabiegi (świadczenia) oraz transport sanitarny, tj. na łączną kwotę w wysokości 2740,60 zł oraz orzeczenie o zwrocie przez organ na jego rzecz kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej oddalenie w całości, podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji i uznając zarzuty skargi za nieuzasadnione. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem nie doszło do naruszenia prawa, które uzasadniałoby uchylenie zaskarżonej decyzji. Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Zgodnie z tym pierwszym przepisem świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Powyższe przepisy stanowią implementację do polskiego systemu prawnego art. 7 ust. 4 dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2011/24/UE z dnia 9 marca 2011 r. w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L 88/45), zgodnie z którym koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej. Oznacza to, iż w przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia. Należy wskazać, iż zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami w chwili udzielenia skarżącemu świadczenia na terytorium Niemiec określone były w zarządzeniu Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r., nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne (tekst jednolity – obwieszczenie Prezesa NFZ z 5 sierpnia 2021 r.). Zgodnie z § 26 pkt 1 tego zarządzenia, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia lub produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4. Przy czym zarządzenie to ma zastosowanie do umów zawieranych po 1 kwietnia 2021 r. Skarżący, w związku z rozpoznaniem medycznym: N40.0 – [...], w dniu [...] sierpnia 2021 r. w klinice na terenie Niemiec został poddany zabiegowi uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji (Ip. 1 na rachunku - kwota 1050 zł) oraz zabiegowi przezcewkowej termoterapii mikrofalowej stercza (Ip. 3 na rachunku - kwota 1450 zł). Mając na uwadze powyższe przepisy należało uznać, iż organ mógł orzec o zwrocie kosztów skarżącemu jedynie za to drugie świadczenie. Nie zachodziły również przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzenia. Ponadto za odmiennym stanowiskiem nie przemawia art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., który reguluje zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez Fundusz ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego; podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Stąd też niedopuszczalna jest sytuacja, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z. Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c). Przy czym nie budzi wątpliwości przypisanie tego świadczenia do grupy JGP: L45 – endoskopowe zabiegi gruczołu krokowego lub pęcherza moczowego – procedura medyczna ICD-9 PL: 60.262 (załącznik nr 9 do zarządzenia Prezesa NFZ z 31 marca 2021). Tak też zostało to określone w treści faktury przedłożonej przez skarżącego pod Ip. 3. Punktowa wartość tego zabiegu została określona w Ip. 405 załącznika nr 1a do zarządzenia Prezesa NFZ z dnia 31 marca 2021 r. na 1421 punktów w odniesieniu do "zabiegu jednego dnia". W myśl art. 42c ust. 6 u.ś.o.z., w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Z cennika świadczeń NFZ wynika, że średnia wycena punktu dla tego świadczenia wynosi 0,9508 zł. Stąd prawidłowo organ wyliczył zwrot kosztów w wysokości 1351,09 zł (1421 pkt x 0,9508 zł). Zdaniem Sądu koszt porady specjalistycznej (kwota 30,60 zł - lp. 2 na fakturze) nie podlega odrębnemu rozliczeniu w ramach świadczenia zdrowotnego udzielonego skarżącemu w dniu [...] sierpnia 2021 r. mając na względzie fakt, iż porada została udzielona przez tego samego lekarza, z tego samego podmiotu leczniczego i w tym samym dniu co wykonane zabiegi (świadczy to o nierozerwalności tych świadczeń), a także treść § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (tekst jedn. Dz.U. z 2020 r., poz. 320; dalej jako rozporządzenie MZ). Zgodnie z tym przepisem w wypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności planowanego leczenia szpitalnego, szpital wykonuje konieczne badania diagnostyczne i konsultacje, co oznacza że w takim przypadku porada specjalistyczna jest częścią składową świadczenia udzielonego pacjentowi i nie podlega odrębnej wycenie. Stanowisko organu w tym względzie nie narusza zatem przepisów prawa. W ocenie Sądu trafnie również organ odmówił przyznania skarżącemu zwrotu kosztów transportu (kwota 210 zł – lp. 4 rachunku). Jest to bowiem świadczenie towarzyszące w rozumieniu art. 5 pkt 38 u.ś.o.z., które nie podlega odrębnemu rozliczeniu. Wynika to również z § 8 ust. 2 rozporządzenia MZ, który stanowi, że świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Przy czym jest oczywiste, iż świadczenie, za które domagał się skarżący zwrotu kosztów nie było udzielone w ramach podstawowej opieki zdrowotnej. Zarzuty skargi okazały się zatem nietrafne, również w zakresie zarzutu naruszenia art. 8 k.p.a. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji zostało sporządzone w stopniu umożliwiającym jego kontrolę przy uwzględnieniu dowodów znajdujących się w aktach. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji. Mając powyższe na uwadze, Sąd na podstawie art. 151 p.p.s.a. oddalił skargę.