III SA/Po 456/22

SENTENCJA Dnia 26 października 2022 roku Wojewódzki Sąd Administracyjny w Poznaniu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Szymon Widłak (spr.) Sędzia WSA Mirella Ławniczak Asesor sądowy WSA Robert Talaga po rozpoznaniu w trybie uproszczonym w dniu 26 października 2022 roku sprawy ze skargi H.P. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] marca 2022 r. nr [...] w przedmiocie odmowy zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej będących świadczeniami gwarantowanymi oddala skargę UZASADNIENIE Przedmiotem skargi jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (zwanego "Prezesem NFZ" lub "organem"), z [...] marca 2022 r. nr [...], wydana po rozpatrzeniu sprawy wszczętej z wniosku H.P. (zwanej "stroną" lub "skarżącą") o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi udzielonymi na terytorium Niemiec w placówce UP M.C., [...],[...] G. Powyższe rozstrzygnięcie wydane zostało w następującym stanie faktycznym. W dniu 8 września 2021 r. na terenie Niemiec, w związku z rozpoznaniem medycznym o kodzie ICD10 –N 39.3 tj. "Nietrzymanie moczu wysiłkowe" udzielono stronie świadczeń opieki zdrowotnej. Koszt udzielonych świadczeń wyniósł 2.213,60 zł. Strona do wniosku załączyła skierowanie do poradni urologicznej, skierowanie do szpitala na oddział urologiczny w Niemczech, wystawione przez lekarza urologa M.C., fakturę nr [...] na kwotę 2.213,60 zł, dowód zapłaty, kartę informacyjną leczenia szpitalnego oraz zlecenie na transport sanitarny. W dniu 2 lutego 2022 r. strona wniosła, na podstawie art. 42b ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm. zwanej dalej "u.ś.o.z."), o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, udzielonej na terytorium Niemiec. Decyzją z dnia [...] marca 2022 r. Prezes NFZ postanowił: 1. zwrócić stronie kwotę 954,60 zł z tytułu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej - zabiegu uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji, udzielonego na terytorium Niemiec w dniu 8 września 2021 roku; 2. odmówić stronie.: - zwrotu kwoty 923 zł z tytułu kosztów leczenia zachowawczego zaburzeń statyki narządu rodnego, udzielonego na terytorium Niemiec w dniu 8 września 2021 r.; - zwrotu kwoty 30,60 zł z tytułu kosztów porady specjalistycznej w zakresie urologii 1-go typu, udzielonej na terytorium Niemiec w dniu 8 września 2021 r.; - zwrotu kwoty 210 zł z tytułu kosztów transportu sanitarnego "dalekiego" na odległość (tam i z powrotem) 121 - 400 km zrealizowanego w dniu 8 września 2021 r. z miejscowości Z. do miejscowości G. (Niemcy) i z powrotem. W uzasadnieniu decyzji organ stwierdził, że w dniu udzielenia świadczeń opieki zdrowotnej na terenie Niemiec, strona była objęta obowiązkowym ubezpieczeniem zdrowotnym, na podstawie przepisu art. 66 u.ś.o.z. Nadto organ dokonał identyfikacji świadczeń udzielonych stronie stwierdzając, że wśród świadczeń udzielonych stronie znajdują się świadczenia gwarantowane określone w części I załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (t.j. Dz.U. z 2021 r. poz. 290 ze zm.). Procedury medyczne, wykonane świadczenia oraz rozpoznania zasadnicze przyporządkowano według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-10 jako N39.3 o nazwie: Nietrzymanie moczu wysiłkowe oraz do procedur medycznych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur ICD9 jako 57.451 o nazwie: "Uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji". Organ ustalił wysokość należnej kwoty w oparciu o zasady zwrotu wyrażone w art. 42c u.ś.o.z. oraz mając na względzie zarządzenie Prezesa NFZ nr 55/2021/DSOZ z 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne – świadczenia wysokospecjalistyczne (zwanego zarządzeniem Prezesa NFZ). Za podstawę zwrotu kosztów przyjęto grupę najwyżej wycenianą przez Fundusz tj. grupę L30 o nazwie: "Małe zabiegi pęcherza moczowego". W odniesieniu do porady urologicznej to organ miał na względzie § 12 ust.7 załącznika do rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j. Dz.U. z 2020 r. poz. 320 ze zm. zwanego r.o.w.u.) i dlatego też uznał, że ww. poradę należy traktować jako konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu, która nie podlega odrębnemu finansowaniu. Organ ustalił, że rozpoznanie w skierowaniu na ambulatoryjne leczenie specjalistyczne i leczenie operacyjne jest tożsame, a termin realizacji tych świadczeń wskazuje, że świadczenia te stanowią elementy tego samego procesu diagnostyczno-terapeutycznego. Odnośnie wniosku strony o zwrot kosztów świadczenia transportu na odległość 121 – 400 km, w ocenie organu, poniesione koszty z tego tytułu nie podlegają zwrotowi, gdyż skierowanie nie zostało wystawione przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego, lecz przez lekarza specjalistę z zakresu urologii M.C.. Nie spełniono zatem warunków przewidzianych w przepisach art. 42b ust. 3-5 u.o.s.z. oraz w § 8 ust. 2 i 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (t.j.Dz.U. z 2016 r. poz. 1146 ze zm.). Nadto organ wskazał, że transport sanitarny nie może zostać uznany za "daleki", gdyż dotyczy świadczeń udzielanych w warunkach szpitalnych, a nie świadczeń realizowanych w celu kontynuacji leczenia z miejsca zamieszkania pacjenta do najbliższego kraju. W skardze wniesionej do tut. Sądu H.P. zaskarżyła decyzję Prezesa NFZ w zakresie, w jakim nie została stronie zwrócona kwota 2.213,60 zł, zgodnie z wnioskiem z 24 stycznia 2022 r., za wszystkie trzy świadczenia zdrowotne udzielone na terytorium Niemiec oraz za transport z Polski do Niemiec i z powrotem. Skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji albo o zmianę decyzji poprzez ustalenie na jej rzecz kwoty stanowiącej sumę za trzy wykonane odrębnie świadczenia zdrowotne oraz transport sanitarny, to jest na kwotę 2.213,60 zł oraz o orzeczenie o kosztach postępowania wraz z kosztami zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Zaskarżonej decyzji zarzucono naruszenie przepisów: - art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 u.ś.o.z. oraz § 26 pkt. 1 zarządzenia Prezesa NFZ poprzez uznanie że nienależny jest zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie. W ocenie skarżącej przedmiotowe świadczenia nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez NFZ (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 ustawy), ale każde z nich powinno zostać rozliczone odrębnie, w pełnej wysokości. - art. 8 ustawy z 14 czerwca 1960 r. ustawy Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2021 r. poz. 735 ze zm. zwanej K.p.a.).— poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej, z uwagi na błędną wykładnię przepisów prawa materialnego, które nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy mogą odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie podtrzymując stanowisko wyrażone w zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył co następuje. Skarga nie zasługuje na uwzględnienie. W pierwszej kolejności wskazać należy, że niniejsza sprawa została rozpoznana w trybie uproszczonym. W odpowiedzi na skargę Prezes NFZ wniósł bowiem o rozpoznanie sprawy w wyżej wskazanym trybie, a strona skarżąca nie zażądała przeprowadzenia rozprawy. Spełnione zostały zatem przesłanki przewidziane w art. 119 pkt 2 P.p.s.a. zgodnie z którego treścią, sprawa może zostać rozpoznana w trybie uproszczonym jeżeli strona zgłosi wniosek o skierowanie sprawy do rozpoznania w tym trybie, a żadna z pozostałych stron w terminie 14 dni od zawiadomienia o złożeniu wniosku nie zażąda przeprowadzenia rozprawy. Sąd dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji nie stwierdził naruszenia prawa skutkującego koniecznością wyeliminowania decyzji z obrotu prawnego. Nie zachodzą bowiem podstawy do uchylenia zaskarżonej decyzji, o których mowa w art. 145 § 1 ustawy z 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (t.j. Dz.U. z 2022 r. poz. 329 zwanej P.p.s.a.). W ocenie Sądu, postępowanie w sprawie zostało przeprowadzone zgodnie z przepisami prawa powszechnie obowiązującego, jak również organ prawidłowo zastosował przepisy prawa materialnego. Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowiły przepisy art. 42d ust.1, art. 42b ust. 1 oraz art. 42c ust.1 pkt 1 i ust.3 u.ś.o.z. Zgodnie z art. 42b ust. 1 i ust.3 u.ś.o.z. w brzmieniu na dzień wydania zaskarżonej decyzji, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa będącego stroną umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym. Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów jest uzyskanie przez świadczeniobiorcę, przed skorzystaniem ze świadczenia, o którym mowa w ust. 1, podlegającego zwrotowi kosztów, odpowiedniego skierowania lub zlecenia na przejazd środkami transportu sanitarnego. W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 u.ś.o.z. fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie z kolei z art. 42c ust. 3 ustawy w przypadku, gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Powyższe koresponduje z dyrektywą Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, zwana "dyrektywą 2011/24", implementowaną do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw - Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. W myśl postanowień art. 9 dyrektywy transgranicznej państwo członkowskie ubezpieczenia zapewnia, aby procedury administracyjne dotyczące korzystania z transgranicznej opieki zdrowotnej oraz zwrotu kosztów poniesionych w innym państwie członkowskim były oparte na obiektywnych i niedyskryminacyjnych kryteriach, które są konieczne i proporcjonalne do celu, jaki ma zostać osiągnięty. W przypadku gdy w państwie ubezpieczenia ubezpieczony, aby być uprawnionym do danego rodzaju świadczenia, powinien spełnić określone warunki, to takie same warunki powinien również spełnić ubezpieczony korzystający z transgranicznej opieki zdrowotnej, aby - w następstwie, być uprawnionym do zwrotu kosztów (por. wyrok WSA w Bydgoszczy z 16 marca 2021 r. II SA/Bd 161/21, dostępny w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych zwanej "CBOSA"). W myśl natomiast przepisu art. 7 ust. 3 dyrektywy 2011/24 do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona. Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). Zasady rozliczeń świadczeń w Polsce w chwili udzielenia skarżącej świadczeń zdrowotnych na terytorium Niemiec zostały określone w zarządzeniu Prezesa NFZ. Zgodnie z § 26 pkt 1 zarządzenia Prezesa NFZ, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia lub produkt z katalogu produktów odrębnych, określonego w załączniku 1b do zarządzenia lub produkty z katalogu radioterapii, określonego w załączniku 1d do zarządzenia, z zastrzeżeniem pkt 2-4. W sprawie bezspornym jest, że skarżąca w związku z rozpoznaniem medycznym o kodzie ICD: N39 - wysiłkowe nietrzymanie moczu, została poddana w dniu 8 września 2021 r., na terenie Niemiec, określonym w fakturze nr 555 zabiegom medycznym, na podstawie skierowań wydanych przez lekarza specjalistę urologa M.C.. Lekarz ten wystawił również skarżącej zlecenie na transport medyczny transgraniczny. Niewątpliwym jest również, że wśród świadczeń zdrowotnych udzielonych skarżącej na terenie Niemiec znajdują się świadczenia, które zostały wymienione w wykazie świadczeń gwarantowanych – części I załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (t.j. Dz. z 2021 r. poz. 290 ze zm.). W ocenie Sądu organ prawidłowo orzekł, zgodnie z cytowanymi powyżej przepisami, jedynie o sfinansowaniu zabiegu uretrocystoskopii i rozciągnięcia (dystensji) pęcherza bez biopsji w kwocie 954,60 zł, który to zabieg był najwyżej wyceniany przez NFZ z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do zarządzania t.j. za grupę oznaczoną jako L30 "Małe zabiegi pęcherza moczowego". Wskazać należy, że nie zasługuje na uwzględnienie zarzut skargi dotyczący naruszenia przepisów art. 42c ust. 3 i 4 u.ś.o.z., które regulują zasady zwrotu kosztów co najmniej dwóch świadczeń, które na podstawie umów zawartych przez NFZ ze świadczeniodawcami rozliczane są w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, a podstawę zwrotu kosztów stanowi wówczas takie kompleksowe świadczenie. Za niedopuszczalną należy uznać bowiem sytuację, w której świadczeniobiorca składa oddzielne wnioski dla poszczególnych co najmniej dwóch świadczeń, które zgodnie z obowiązującym modelem rozliczeń z Funduszem rozliczane są w ramach jednej pozycji - ujętej jako produkt kontraktu z Funduszem (por. A. Pietraszewska-Macheta, U.ś.o.z Komentarz, WKP 2018, t. 5 do art. 42c). Organ zatem w sposób zgodny z art. 7 cytowanej powyżej dyrektywy unijnej ustalił, że skarżącej w trakcie jednego pobytu w szpitalu w Niemczech udzielono trzech świadczeń, w związku z czym postanowił zwrócić skarżącej koszty poniesione jedynie za grupę świadczenia najwyżej wycenianego i najkorzystniejszego tj. za grupę L30 o nazwie: "Małe zabiegi pęcherza moczowego". Sąd dokonując kontroli zaskarżonej decyzji stwierdził również, że nie zachodziły przewidziane w zarządzeniu Prezesa NFZ odstępstwa od rozliczania tylko jednej grupy z katalogu grup świadczeń przewidzianych w załączniku nr 1a do tego zarządzania. W ocenie Sądu w sposób prawidłowy organ ustalił również kwotę do zwrotu za świadczenie zabiegu uretrocystoskopii i rozciągnięcia pęcherza bez biopsji. Zgodnie bowiem z art. 42c ust. 6 ustawy w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Zgodnie z Ip. 401 załącznika 1a do zarządzenia Prezesa NFZ dla grupy L30 "małe zabiegi pęcherza moczowego" dla świadczeń wykonanych w warunkach "leczenia jednego dnia" określona została wartość punktowa: 1.004 pkt. Z kolei cena jednego punktu w rozliczeniach między NFZ a świadczeniodawcami wynosi natomiast 0,9508 zł, co wyniosło 954,60 zł (1.004 pkt x 0,9508 zł). Zdaniem Sądu, organ właściwie także powołał przepis § 12 ust. 7 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielenie świadczeń opieki zdrowotnej (obecnie t.j. Dz. U. 2022.787) zgodnie, z którym w przypadku skierowania pacjenta do szpitala, w szczególności do planowego leczenia operacyjnego, szpital wykonuje konieczne dla leczenia w szpitalu badania diagnostyczne i konsultacje. W niniejszej sprawie skarżąca przedłożyła skierowanie do szpitala na oddział urologii z rozpoznaniem - nietrzymanie moczu wysiłkowe N39.9, a szpital, w którym odbył się zabieg wystawił skarżącej rachunek za poradę urologiczną wykonaną w tym szpitalu w dniu zabiegu. Zasadnie zatem uznano, że udzieloną poradę specjalistyczną należy traktować jako konsultację konieczną do przeprowadzenia leczenia operacyjnego w szpitalu. Porada urologiczna nie podlega wówczas odrębnemu finansowaniu. Odmowa natomiast skarżącej zwrotu kosztów transportu, znajdowała podstawę w przepisie art. 5 pkt 38 u.ś.o.z. zgodnie z którym usługi transportu oraz transportu sanitarnego stanowią świadczenie towarzyszące świadczeniom zdrowotnym. W myśl natomiast przepisu art. 5 pkt 34 u.ś.o.z. przez świadczenie opieki zdrowotnej należy rozumieć świadczenie zdrowotne, świadczenie zdrowotne rzeczowe i świadczenie towarzyszące. Przepis § 8 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej (w dacie wydania decyzji DZ.U. 2020 r. poz. 320) świadczeniodawca, w przypadkach określonych w ustawie oraz w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy, zapewnia transport sanitarny w ramach kwoty zobowiązania określonej w umowie, z wyjątkiem świadczeniodawców udzielających świadczeń z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, jeżeli nie zawarli oni odrębnej umowy. Z powyższego wynika, że koszt transportu sanitarnego jako świadczenie towarzyszące jest wliczony w koszt danego świadczenia zdrowotnego (oprócz świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej) i nie podlega odrębnemu finansowaniu przez NFZ. W niniejszej sprawie nie ulega wątpliwości, że udzielone skarżącej świadczenie nie jest świadczeniem z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej. W zakresie zarzutów skargi dotyczących naruszenia zaskarżoną decyzją przepisu art. 8 ustawy z 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz.U. 2021 poz. 735) stwierdzić należy, że są one także nieuzasadnione. Jak stwierdzono powyżej, w przedmiotowej sprawie – wbrew zarzutom skargi Prezes NFZ dokonał prawidłowej wykładni przepisów prawa materialnego, co znalazło odzwierciedlenie w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Nie doszło zatem do naruszenia zasady zaufania uczestników postępowania administracyjnego do władzy publicznej. Sąd nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby skutkować uchyleniem zaskarżonej decyzji. Wobec powyższego Sąd oddalił skargę zgodnie z art. 151 P.p.s.a.