II Ca 1271/13

<p>Sygn. akt II Ca 1271/13</p> <div> <h2>WYROK</h2> <h5>W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ</h5> <p>Dnia 11 grudnia 2013 r.</p> <p>Sąd Okręgowy w Kielcach II Wydział Cywilny Odwoławczy</p> <p>w składzie:</p> <p>Przewodniczący: SSO Monika Kośka (spr.)</p> <p>Sędziowie: SSO Małgorzata Klesyk</p> <p>SSO Cezary Klepacz</p> <p>Protokolant: protokolant sądowy Beata Wodecka</p> <p>po rozpoznaniu w dniu 11 grudnia 2013 r. w Kielcach na rozprawie</p> <p> <strong> <!-- -->sprawy z powództwa</strong> <span class="anon-block">K. W.</span> </p> <p> <strong> <!-- -->przeciwko</strong> <span class="anon-block"> (...) S.A.</span> w <span class="anon-block">W.</span> </p> <p>o zapłatę</p> <p>na skutek apelacji powoda</p> <p>od wyroku Sądu Rejonowego w Skarżysku - Kamiennej</p> <p>z dnia 3 lipca 2013 r. sygn. I C 1180/12</p> <p>oddala apelację, zasadza od <span class="anon-block">K. W.</span> na rzecz <span class="anon-block"> (...) SA</span> w <span class="anon-block">W.</span> kwotę 60 (sześćdziesiąt ) złotych tytułem kosztów postępowania apelacyjnego.</p> <p>II Ca 1271/13</p> </div> <div> <h2>UZASADNIENIE</h2> <p>Wyrokiem z 3 VII Sąd Rejonowy w Skarżysku-Kamiennej oddalił powództwo <span class="anon-block">K. W.</span> przeciwko <span class="anon-block"> (...) S.A.</span> w <span class="anon-block">W.</span> o zapłatę i zasądził od powoda na rzecz pozwanego koszty procesu, ustalając, co następuje:</p> <p> <span class="anon-block">K. W.</span>jako pracownik <span class="anon-block">firmy (...) sp. z o.o.</span>z siedzibą w <span class="anon-block">R.</span>koło <span class="anon-block">W.</span>był objęty dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek leczenia szpitalnego <span class="anon-block">(...)</span>oraz dodatkowym grupowym ubezpieczeniem na wypadek operacji chirurgicznych, czego potwierdzenie stanowiła <span class="anon-block">polisa ubezpieczeniowa nr (...)</span>z sumą ubezpieczenia 10.000 zł. Do umowy ubezpieczenia mają zastosowanie Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego zatwierdzone uchwałą nr <span class="anon-block">(...)</span> <span class="anon-block">Zarządu (...) S.A.</span>z dnia 26 listopada 2003 roku , kod warunków <span class="anon-block">(...)</span>oraz Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych zatwierdzone uchwałą nr <span class="anon-block">(...)</span> <span class="anon-block">Zarządu (...) S.A.</span>z dnia 26 listopada 2003 roku, kod warunków <span class="anon-block">(...)</span>Kod zmiany <span class="anon-block">(...)</span>.</p> <p>W dniu 9 sierpnia 2012 roku <span class="anon-block">K. W.</span>uległ wypadkowi, na skutek którego doznał urazów palców ręki prawej i trafił do <span class="anon-block">Szpitala (...)</span>w <span class="anon-block">S.</span>, gdzie dokonano amputacji urazowej palca II ręki prawej na poziomie paliczka bliższego oraz chirurgicznego opracowania zranień – usunięcia zdewitalizowanych tkanek. Powód przebywał w szpitalu od 9 do 10 sierpnia 2012 roku na Oddziale Ortopedyczno -Urazowym, gdzie ponad wykonane zabiegi objęty był całodobową opieką medyczną i diagnostyką.</p> <p>Ogólne warunki dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek operacji chirurgicznych (kod warunków <span class="anon-block"> (...)</span>) w § 2 zawierają definicję operacji chirurgicznej. Jednocześnie zawarte jest tam zastrzeżenie, iż zakres ubezpieczenia obejmuje operacje chirurgiczne wymienione w Wykazie Operacji Chirurgicznych stanowiącym załącznik do ogólnych warunków, wykonane w okresie odpowiedzialności <span class="anon-block"> (...) S.A.</span> (§4). Z kolei Wykaz operacji chirurgicznych podzielony jest na kategorie, w których wymienione są nazwy procedury i określenie klasy danej procedury. Wykaz zawiera także dział „różne”, w którym wśród procedur wymieniona „amputacja palucha” zaliczona do klasy III. Stosownie do § 5 ustęp1 ogólnych warunków ubezpieczenia <span class="anon-block"> (...) S.A.</span> wypłaca świadczenie po wykonaniu operacji chirurgicznej, zgodnie z klasyfikacją zawartą w Wykazie Operacji Chirurgicznych wysokości 50 % sumy ubezpieczenia w przypadku operacji chirurgicznej I klasy; 30 % sumy ubezpieczenia w przypadku operacji chirurgicznej II klasy i 10% sumy ubezpieczenia przypadku operacji chirurgicznej III klasy. Z kolei pojęcie „pobytu w szpitalu” w rozumieniu ubezpieczyciela obejmującego swą ochroną w tym zakresie zostało zdefiniowane w treści § 2 ust. 1 pkt. 3 ogólnych warunków dodatkowego grupowego ubezpieczenia na wypadek leczenia szpitalnego i stanowi, iż „pobyt w szpitalu to całodobowy pobyt ubezpieczonego w szpitalu na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej w celu leczenia, trwający co najmniej 4 kolejne dni”. W § 5 została natomiast ustalona stawka świadczenia za każdy dzień pobytu w szpitalu. Kwestią sporną było, czy przebyta przez powoda procedura medyczna oraz związany z nią pobyt w szpitalu mieści się w zakresie ochrony ubezpieczeniowej udzielonej przez pozwanego w ramach zawartej umowy ubezpieczenia, a w związku z tym, czy należą mu się żądane kwoty.</p> <p>Powództwo nie zasługuje na uwzględnienie. Należy wskazać, iż umowa ubezpieczenia jest umową konsensualną. Opierając się na treści przepisu <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640160093" title="Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny - Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 (art. 384;art. 384 § 1)">art. 384 § 1 KC</a> stanowiącym, iż ustalony przez jedną ze stron wzorzec umowy, w szczególności ogólne warunki umów, wzór umowy, regulamin, wiąże drugą stronę, jeżeli został jej doręczony przez zawarciem umowy, a także na wyjaśnieniach powoda, należy przyjąć, że zarówno z umową ubezpieczenia jak i wszelkimi zmianami warunków się on zapoznał.</p> <p>Sąd uznał argumentację pozwanego, gdyż zarówno postanowienia umowy ubezpieczenia lub postanowienia ogólnych warunków ubezpieczenia ubezpieczyciela, mogą przewidywać konkretne wyłączenia odpowiedzialności gwarancyjnej zakładu ubezpieczeń, jeżeli tylko wyłączenia takie nie pozostają w sprzeczności z bezwzględnie obowiązującymi przepisami prawa. Należy więc przyjąć, że wyłączenie odpowiedzialności umownej z tytułu amputacji urazowej jest zgodne z obowiązującymi przepisami prawa. Zgodzić się bowiem należy, iż ubezpieczenie, któremu podlegał powód ma charakter dobrowolny, zapoznał się on z jego warunkami i znał zasady odpowiedzialności pozwanego. W związku z tym należy stwierdzić, iż pozwany nie ponosi odpowiedzialności za każdą operację chirurgiczną, którą przejdzie ubezpieczony, a jedynie za te wymienione w Wykazie stanowiącym załącznik do umowy ubezpieczenia. W Wykazie tym natomiast nie została wymieniona procedura medyczna, którą przebył powód. Nie można zgodzić się z twierdzeniem pełnomocnika powoda, iż amputacja urazowa palca ręki prawej na poziomie paliczka bliższego jest równoznaczna z procedurą wymienioną w kategorii „różne” o nazwie „amputacja palucha”. „Paluch” bowiem z łacińskiego hallux oznacza leżący najbardziej przyśrodkowo i najsilniejszy palec stopy, stanowiący dla niej znaczną podporę. Używanie w wykazie nazw specjalistycznych świadczy, iż chodzi o konkretny narząd czy część ciała i nie pozwala na dowolną interpretację użytych pojęć.</p> <p>Podobnie ma się sytuacja z wyłączeniem odpowiedzialności pobyt w szpitalu krótszy niż 4 dni. Ogólne warunki ubezpieczenia precyzyjnie określają pojęcie pobytu szpitalu, zaś określenie stawki świadczenia za dzień pobytu w szpitalu nie oznacza, iż pojęcie to jest rozumiane w inny sposób. Po prostu ubezpieczyciel musiał w jakiś sposób ustalić wysokość świadczenia, przyjmując do jego ustalenia jednostkę czasu.</p> <p>O kosztach postępowania orzeczono na podstawie przepisu <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 98)">art.98 k.p.c.</a> </p> <p>W apelacji powód domagał się zmiany wyroku i zasądzenia kwoty 500zł, ewentualnie uchylenia wyroku i przekazania sprawy do ponownego rozpoznania, zarzucając błąd w ustaleniach faktycznych, sprowadzający się do przyjęcia, iż dokonanie amputacji palca nie jest operacją chirurgiczną uzasadniającą wypłatę odszkodowania, czego skutkiem jest konieczność oddalenia powództwa.</p> <p>W uzasadnieniu apelacji wskazał, że Sąd Rejonowy w sposób nieprawidłowy dokonał ustalenia, iż wykonana operacja amputacji palca nie jest zabiegiem chirurgicznym uzasadniającym wypłacenie odszkodowania. Dokonano to drogą wykładni gramatycznej, która niekoniecznie musi być zgodna z pojęciami ustawowymi. Jak uczy życiowe doświadczenie – każda amputacja jest utratą zdrowia w jakimś procencie. Stąd nie sposób jest uznać, że amputacja palca u nogi posiada (jak to sąd uznał) znaczenie z punktu widzenia określenia uszczerbku na zdrowiu, zaś amputacja palca u kończyny chwytnej jaką jest ręka jest z punktu widzenia określania uszczerbku na zdrowiu obojętna i nie uzasadnia zasądzenia odszkodowania.</p> <p>Sąd Okręgowy zważył, co następuje:</p> <p>Apelacja jest niezasadna.</p> <p>Podstawą oddalenia powództwa przez Sąd Rejonowy-wbrew zarzutowi skarżącego- nie było ustalenie, że operacja amputacji palca u ręki nie jest zabiegiem, w wyniku którego powstał u powoda uszczerbek na zdrowiu, ale przyjęcie, że w ramach łączącej strony umowy ubezpieczenia nie była to operacja dająca podstawy do wypłaty odszkodowania.</p> <p>Jak prawidłowo podniósł Sąd Rejonowy, zgodnie z zapisem umowy pozwany ponosi odpowiedzialność tylko za te operacje, które zostały enumeratywnie wymienione w wykazie stanowiącym załącznik do ogólnych warunków ubezpieczenia stanowiących immanentną część umowy. W załączniku tym nie ma zabiegu amputacji palca u ręki, a dokonywanie rozszerzonej wykładni polegającej na przyjęciu, że jest ona tożsama z amputacją palucha jest niedopuszczalne. To strony, w ramach swobody umów, określiły zakres ubezpieczenia i sąd nie jest uprawniony do jego dowolnego rozszerzania.</p> <p>Z tego względu, podzielając ustalenia i wnioski Sądu Rejonowego i przyjmując je za własne, Sąd Okręgowy oddalił apelację jako pozbawioną uzasadnionych podstaw (<a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 385)">art. 385kpc</a>).</p> <p>O kosztach postępowania apelacyjnego Sąd Okręgowy orzekł na podstawie <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 98;art. 98 § 1;art. 99)">art. 98§1 i art. 99kpc</a> w zw. z §12 ust.1 pkt.1, §6 pkt.1 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z 28 IX 2002r w sprawie opłat za czynności radców prawnych…</p> <p>SSO. M. Kośka SSO M. Klesyk SSO C. Klepacz</p> </div>