I C 307/22

<p> <strong> <!-- -->Sygn. akt: I C 307/22</strong> </p> <div> <h2>WYROK</h2> <h5>W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ</h5> <p>Dnia 29 listopada 2023 roku</p> <p>Sąd Rejonowy w Wąbrzeźnie I Wydział Cywilny w składzie następującym:</p> <p>Przewodniczący: sędzia Ludmiła Dulka - Twarogowska</p> <p>Protokolant: st. sekr. sąd. Arleta Ratajczak</p> <p>po rozpoznaniu w dniu 29 listopada 2023 roku w Wąbrzeźnie</p> <p>na rozprawie</p> <p>sprawy z powództwa <strong> <!-- --> <span class="anon-block">B. P.</span> </strong> </p> <p>przeciwko <strong> <!-- --> <span class="anon-block">(...)</span> z siedzibą w <span class="anon-block">W.</span> </strong> </p> <p>- o zapłatę</p> <p>1) zasądza od pozwanego <span class="anon-block">(...)</span> z siedzibą w <span class="anon-block">W.</span> na rzecz powódki <span class="anon-block">B. P.</span> <strong> <!-- -->30.000,00 zł</strong> (trzydzieści tysięcy złotych zero groszy) wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie naliczanymi od tej kwoty za okres od 09 czerwca 2023 r. do dnia zapłaty;</p> <p>2) oddala powództwa w pozostałym zakresie;</p> <p>3) zasądza od pozwanego <span class="anon-block">(...)</span> z siedzibą w <span class="anon-block">W.</span> na rzecz r. pr. <span class="anon-block">O. B.</span>, prowadzącego Kancelarię Radcy Prawnego przy <span class="anon-block">ul. (...)</span> w <span class="anon-block">T.</span>, kwotę <strong> <!-- -->3.600,00 zł </strong>(trzy tysiące sześćset złotych zero groszy) podwyższoną o stawkę podatku VAT, wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie za okres od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty, tytułem kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej powódce <span class="anon-block">B. P.</span> z urzędu;</p> <p>4) nakazuje pobrać od pozwanego <span class="anon-block">(...)</span> z siedzibą w <span class="anon-block">W.</span> na rzecz Skarbu Państwa kwotę <strong> <!-- -->1.500,00 zł</strong> (tysiąc pięćset złotych zero groszy) tytułem opłaty sądowej od pozwu, od której uiszczenia powódka została zwolniona.</p> <p>Sędzia</p> <p> Ludmiła Dulka – Twarogowska</p> <p>Sygn. akt: I C 307/22</p> </div> <div> <h2>ZARZĄDZENIE</h2> <p>1.  <span class="anon-block">(...)</span> <span class="anon-block"> C</span>;</p> <p>2.  <span class="anon-block">(...)</span>:</p> <p>-<span class="anon-block">(...)</span> </p> <p>- <span class="anon-block">(...)</span>.</p> <p>Sędzia</p> <p>Ludmiła Dulka – Twarogowska</p> <p> <span class="anon-block">W.</span>, dnia 11 października 2023 r.</p> <p>Wykonano (data i podpis) ……………………………</p> <p>Sygn. akt I C 307/22</p> </div> <div> <h2>UZASADNIENIE</h2> <p>W pozwie z <span class="anon-block">(...)</span> roku powódka <span class="anon-block">B. P.</span> wystąpiła do Sądu z pozwem skierowanym przeciwko <span class="anon-block">(...)</span> z siedzibą w <span class="anon-block">W.</span>, w którym domagała się zasądzenia na swoją rzecz kwoty 30.000 zł wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie liczonymi od <span class="anon-block">(...)</span>r. oraz kosztów procesu (k.2-8).</p> <p>W odpowiedzi na pozew pozwany wniósł o oddalenie powództwa w całości i zasądzenie od powódki kosztów procesu (k.47-49v).</p> <p>W toku procesu zarówno strona powodowa (k.101-102; protokół rozprawy z 21 czerwca 2023 roku, czas zapisu: od 00:02:36; protokół rozprawy z 29 listopada 2023 roku, czas zapisu: od 00:03:16), jak i pozwana (k.108-110; k.157-157v; k.168-168v) podtrzymały swoje stanowiska.</p> <p>Sprawa podlegała rozpoznaniu <span class="underline"> <!-- -->w postępowaniu zwykłym</span>.</p> <p> <span class="underline"> <!-- -->Sąd ustalił następujący stan faktyczny:</span> </p> <p>W okresie od <span class="anon-block">(...)</span> roku powódkę i pozwanego łączyła Umowa <span class="anon-block"> (...)</span> <span class="anon-block">(...)</span> w wariancie <span class="anon-block"> (...)</span>. Umową tą objęto ryzyko zdarzenia w postaci <span class="anon-block">(...)</span>, z kwotą świadczenia do wypłaty w przypadku jego zajścia wynoszącą 30.000 zł. Integralną część umowy stanowiły Szczególne Warunki <span class="anon-block"> (...)</span>, w tym <span class="anon-block">(...)</span> <span class="anon-block"> (...)</span> <span class="anon-block">(...)</span>, których § 2 pkt 1 stanowił, iż za niezdolność do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego uważa się zmiany w stanie zdrowia ubezpieczonego będące wynikiem choroby lub wypadku, które zaistniały w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela powodujące wydanie przez właściwego lekarza orzecznika, właściwą komisję lekarską prawomocnego orzeczenia lub prawomocnego wyroku sądu lub decyzji organu rentowego, na podstawie właściwych przepisów prawa polskiego o emeryturach i rentach, stwierdzające niezdolność do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego na okres powyżej 24 miesięcy. Ostateczną decyzję o uznanie świadczenia podejmuje komisja lekarska ubezpieczyciela. W czasie obowiązywania wskazanej umowy, w dniu <span class="anon-block">(...)</span> roku powódka z powodu złego stanu zdrowia trafiła do <span class="anon-block"> (...)</span> w <span class="anon-block">W.</span>, skąd została przewieziona do <span class="anon-block"> (...)</span> <span class="anon-block"> Szpitala (...)</span> w <span class="anon-block">G.</span>, gdzie przeszła operację resekcji jelita cienkiego o długości ok. 1m od więzadła <span class="anon-block">T.</span> do 10 cm za kątnicą, a następnie została przeniesiona do <span class="anon-block">(...)</span> w <span class="anon-block">G.</span>. W dniu <span class="anon-block">(...)</span> roku lekarz rzeczoznawca KRUS wydał orzeczenie w sprawie o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/do dodatku pielęgnacyjnego, w którym stwierdził okresową niezdolność powódki do samodzielnej egzystencji od dnia <span class="anon-block">(...)</span> roku do <span class="anon-block">(...)</span> roku. W dniu <span class="anon-block">(...)</span> roku powódka zgłosiła pozwanemu roszczenie z tytułu powstania niezdolności do samodzielnej egzystencji. Decyzją z <span class="anon-block">(...)</span> roku pozwany odmówił wypłaty świadczenia ze wskazaniem na brak spełnienia definicji niezdolności do samodzielnej egzystencji określonej w § 2 pkt 1 <span class="anon-block">(...)</span> <span class="anon-block">(...)</span> <span class="anon-block">(...)</span> <span class="anon-block"> (...)</span> Powstania Niezdolności do Samodzielnej Egzystencji Ubezpieczonego. Ważność orzeczenia z <span class="anon-block">(...)</span> roku, z uwagi na stan pandemii <span class="anon-block"> (...)</span>19, została przedłużona do 30 kwietnia 2023 roku. W dniu <span class="anon-block">(...)</span> roku lekarz rzeczoznawca KRUS wydał orzeczenie w sprawie o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/do dodatku pielęgnacyjnego, w którym stwierdził okresową niezdolność powódki do samodzielnej egzystencji od nadal do kwietnia 2025 roku. <span class="anon-block">(...)</span> roku powódka wystąpiła do pozwanego z kolejnym wnioskiem, w którym zgłosiła roszczenie z tytułu powstania niezdolności do samodzielnej egzystencji. Decyzją z <span class="anon-block">(...)</span> roku pozwany odmówił wypłaty świadczenia z uwagi na okoliczność, iż roszczenie jest objęte postępowaniem sądowym.</p> <p> <strong> <!-- -->Okoliczności bezsporne, ponadto dowody:</strong> </p> <p> <strong> <!-- -->- deklaracja uczestnictwa (k.63-64);</strong> </p> <p> <strong> <!-- -->- certyfikat uczestnictwa (k.63v);</strong> </p> <p> <strong> <!-- -->- szczegółowe warunki ubezpieczenia (k.67-94);</strong> </p> <p> <strong> <!-- -->- dokumentacja medyczna dot. powódki (k.9-33, k.59-61, k.133, k.172);</strong> </p> <p> <strong> <!-- -->- wypisy z treści orzeczeń lekarza rzeczoznawcy KRUS (k.38, k.136);</strong> </p> <p> <strong> <!-- -->- pismo KRUS (k.138-139);</strong> </p> <p> <strong> <!-- -->- potwierdzenie zgłoszenia roszczenia (k.65-66v);</strong> </p> <p> <strong> <!-- -->- decyzje pozwanego (k.62, k.144);</strong> </p> <p> <strong> <!-- -->- zeznania świadka <span class="anon-block">A. P.</span> (protokół rozprawy z 21 czerwca 2023 roku, czas zapisu: od 00:13:12</strong> </p> <p> <strong> <!-- --> <span class="underline"> <!-- -->Sąd zważył, co następuje:</span> </strong> </p> <p>Roszczenie powódki okazało się w przeważającej części uzasadnione.</p> <p>Powódka dochodziła od pozwanego zapłaty kwoty 30.000 zł na podstawie umowy ubezpieczenia grupowego w wariancie <span class="anon-block"> (...)</span>, co było między stronami bezsporne. Strona pozwana nie kwestionowała również stawek odszkodowania za poszczególne zdarzenia zawarte w umowie ubezpieczenia, w szczególności stawki 30.000 zł z tytułu <span class="anon-block">(...)</span>. Spór pomiędzy stronami dotyczył kwestii, czy powódka legitymuje się właściwymi orzeczeniami lekarskimi, do których odwołuje się § 2 pkt 1 <span class="anon-block">(...)</span> Warunków Dodatkowego <span class="anon-block"> (...)</span> Powstania Niezdolności do Samodzielnej Egzystencji Ubezpieczonego, w szczególności pozwany uważał, że w orzeczeniu lekarskim z <span class="anon-block">(...)</span> roku zostało stwierdzone, że powódka jest czasowo niezdolna do pracy.</p> <p>Podstawę odpowiedzialności pozwanego za szkodę w zakresie będącym przedmiotem niniejszej sprawy określa <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640160093" title="Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny - Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 (art. 805;art. 805 § 1)">art. 805 § 1 k.c.</a>, zgodnie z którym przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Przy ubezpieczeniu osobowym, świadczenie zakładu ubezpieczeń polega zaś w szczególności na zapłacie umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej (§ 2 pkt 2). Tym samym ubezpieczyciel jest zobowiązany do wypłaty świadczenia w sytuacji wystąpienia zdarzenia przewidzianego umową stron.</p> <p>Zgodnie ze stanowiącymi integralną część łączącej strony umowy <span class="anon-block">(...)</span> <span class="anon-block">(...)</span> <span class="anon-block">(...)</span> <span class="anon-block"> (...)</span> <span class="anon-block">(...)</span>, za Niezdolność do Samodzielnej Egzystencji Ubezpieczonego były uważane zmiany w stanie zdrowia ubezpieczonego będące wynikiem choroby lub wypadku, które zaistniały w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela powodujące wydanie przez właściwego lekarza orzecznika, właściwą komisję lekarską prawomocnego orzeczenia lub prawomocnego wyroku sądu lub decyzji organu rentowego, na podstawie właściwych przepisów prawa polskiego o emeryturach i rentach, stwierdzające niezdolność do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego na okres powyżej 24 miesięcy. Ostateczną decyzję o uznanie świadczenia podejmuje komisja lekarska ubezpieczyciela (§ 2 pkt 1).</p> <p>Wskazać należy, iż powódka w niniejszej sprawie oprócz dokumentacji lekarskiej przedłożyła dokument w postaci wypisu z treści orzeczenia lekarza rzeczoznawcy KRUS z dnia <span class="anon-block">(...)</span> roku w sprawie o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/do dodatku pielęgnacyjnego, w którym stwierdzono jej okresową niezdolność do samodzielnej egzystencji od dnia <span class="anon-block">(...)</span> roku do <span class="anon-block">(...)</span> roku. Ważność wskazanego orzeczenia z uwagi na stan pandemii COVID-19 została następnie przedłużona do 30 kwietnia 2023 roku, na co wskazuje treść pisma KRUS z dnia <span class="anon-block">(...)</span> roku. Ponadto powódka zaprezentowała również wypis z treści orzeczenia lekarza rzeczoznawcy KRUS z 28 kwietnia 2023 roku w sprawie o ustalenie prawa do renty z tytułu niezdolności do pracy w gospodarstwie rolnym/do dodatku pielęgnacyjnego, w którym została stwierdzona jej okresowa niezdolność do samodzielnej egzystencji od nadal do kwietnia 2025 roku. Pozwany w toku procesu nie podważał prawdziwości żadnego ze wskazanych dokumentów.</p> <p>W ocenie Sądu powódka za pomocą wymienionych dokumentów wykazała w sposób nie budzący wątpliwości, iż w okresie odpowiedzialności ubezpieczyciela w jej stanie zdrowia zaistniały zmiany będące wynikiem choroby, które spowodowały wydanie orzeczenia przez właściwego lekarza orzecznika, na podstawie właściwych przepisów prawa polskiego o emeryturach i rentach, stwierdzające niezdolność do jej samodzielnej egzystencji na okres powyżej 24 miesięcy.</p> <p>Umowa ubezpieczenia należy do umów szczególnego zaufania, w której działania kontrahentów powinny być lojalne a postanowienia umowy jasne, zrozumiałe i jednoznaczne. Dotyczy to w szczególności umów z udziałem konsumentów, którzy powinni mieć zapewnioną możliwość nie tylko zapoznania się z ogólnymi warunkami ubezpieczenia i projektem umowy, ale przede wszystkim powinni mieć możliwość zrozumienia ich postanowień bez szczególnego przygotowania i bez konieczności sięgania do innych uregulowań. Jeżeli warunki ubezpieczenia są niejasne, niejednoznaczne, czy niezrozumiałe, muszą być wykładane na korzyść ubezpieczającego, o czym stanowi zarówno <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640160093" title="Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny - Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 (art. 385;art. 385 § 2)">art. 385 § 2 k.c.</a>, jak i art. 15 ust. 5 ustawy z dnia 11 września 2015 roku o działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej (Dz.U.2023.656 j.t. ze zm.).</p> <p>W niniejszej sprawie strona pozwana co najmniej od <span class="anon-block">(...)</span> roku, kiedy to powódka wystąpiła z drugim wnioskiem o wypłatę świadczenia z tytułu powstania niezdolności do samodzielnej egzystencji ubezpieczonego, posiadała wiedzę o dwóch orzeczeniach orzecznika KRUS, którymi stwierdzono niezdolność do samodzielnej egzystencji <span class="anon-block">B. P.</span> na łączny, pozostający w ciągłości okres wynoszący powyżej 24 miesięcy. Skoro do dnia wyrokowania komisja lekarska ubezpieczyciela nie podjęła decyzji o uznaniu świadczenia i pozwany nadal wbrew faktom stoi na stanowisku, iż powódka nie legitymuje się właściwą dokumentacją orzeczniczą, blokując tym samym procedowanie przez wskazaną komisję lekarską, w ocenie Sądu zapis § 2 pkt 1 in fine Szczególnych Warunków Dodatkowego <span class="anon-block"> (...)</span> <span class="anon-block">(...)</span> - który nie reguluje sytuacji braku orzeczenia wskazanej komisji przy spełnieniu pozostałych wymogów - należy interpretować na korzyść ubezpieczonego w ten sposób, iż ubezpieczyciel zrezygnował z wypełnienia tego warunku. Kwestia, czy wymienione unormowanie umowne miało umożliwiać pozwanemu możliwość odmowy wypłaty świadczenia w każdej sytuacji i tym samym stanowiło klauzulę niedozwoloną, stanowiła tylko spekulację strony powodowej i nie miała znaczenia dla rozstrzygnięcia sprawy.</p> <p>Biorąc pod uwagę powyższe Sąd uznał, że pozwany winien wypłacić powódce przewidziane umową ubezpieczenia świadczenie w kwocie 30.000 zł, dlatego orzeczono jak w pkt 1 wyroku. Wskazaną kwotę zasądzono wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia 9 czerwca 2023 roku - tj. od dnia wydania przez pozwanego ostatecznej decyzji w wyniku rozpoznania kolejnego wniosku powódki o wypłatę świadczenia, który zawierał dodatkową dokumentację orzeczniczą – do dnia zapłaty. W pozostałym zakresie roszczenie odsetkowe było nieuzasadnione i podlegało oddaleniu w pkt 2 sentencji, ponieważ pierwszy wniosek powódki z dnia <span class="anon-block">(...)</span> roku uprawniał pozwanego do wydania decyzji odmownej z uwagi na brak orzeczenia stwierdzającego niezdolność do samodzielnej egzystencji powódki na okres powyżej 24 miesięcy i tym samym pozwany nie mógł pozostawać w zwłoce od dnia 23 lutego 2022 roku.</p> <p>Stronę powodową reprezentował pełnomocnik z urzędu będący adwokatem który wnioskował o przyznanie kosztów udzielonej i nieopłaconej pomocy prawnej. Jego koszty zgodnie z § 8 pkt 5 w zw. z § 4 ust. 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 3 października 2016 roku w sprawie ponoszenia przez Skarb Państwa kosztów nieopłaconej pomocy prawnej udzielonej przez adwokata z urzędu (Dz.U.2023.2631 j.t. ze zm.), przy uwzględnieniu wyroku Trybunału Konstytucyjnego z 23 kwietnia 2020 roku (sygn. akt SK 66/19, Legalis nr 2328465), wynosiły 3.600 zł plus VAT. Ponieważ powódka uległa tylko co do nieznacznej części swojego roszczenia, pozwany w pkt 3 wyroku został obciążony zapłatą na rzecz pełnomocnika z urzędu wskazanej kwoty w całości wraz z odsetkami ustawowymi za opóźnienie od dnia uprawomocnienia się wyroku do dnia zapłaty.</p> <p>W pkt 4 sentencji Sąd nakazał pobrać od pozwanego kwotę 1.500 zł tytułem opłaty sądowej od pozwu, od której uiszczenia powódka została zwolniona. Podstawę prawną rozstrzygnięcia stanowił <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU20051671398" title="Ustawa z dnia 28 lipca 2005 r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych - Dz. U. z 2005 r. Nr 167, poz. 1398 (art. 113;art. 113 ust. 1)">art. 113 ust. 1 ustawy z dnia 28 lipca 2005r. o kosztach sądowych w sprawach cywilnych</a> (Dz.U.2023.1144 j.t. ze zm.).</p> <p>Sędzia</p> <p>Ludmiła Dulka-Twarogowska</p> <p> <strong> <!-- -->Pouczenie:</strong> <span class="anon-block">(...)</span> </p> </div> <div> <h2>ZARZĄDZENIE</h2> <p>1.  <span class="anon-block">(...)</span> </p> <p>2.  <span class="anon-block">(...)</span> </p> <p>- <span class="anon-block">(...)</span> </p> <p>3.  <span class="anon-block">(...)</span>.</p> <p> <span class="anon-block">W.</span>, dnia 18 grudnia 2023 roku</p> <p> SSR Ludmiła Dulka-Twarogowska</p> </div>