II GSK 1828/21

SENTENCJA Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Mirosław Trzecki (spr.) Sędzia NSA Dorota Dąbek Sędzia del. WSA Urszula Wilk po rozpoznaniu w dniu 26 października 2021 r. na posiedzeniu niejawnym w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Łodzi z dnia 29 kwietnia 2021 r. sygn. akt III SA/Łd 220/21 w sprawie ze skargi K.R. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] grudnia 2020 r. nr [...] w przedmiocie ustalenia obowiązku poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej oddala skargę kasacyjną. UZASADNIENIE Wyrokiem z 29 kwietnia 2021 r., sygn. akt III SA/Łd 220/21, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Łodzi, po rozpoznaniu skargi K.R., uchylił decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z [...] grudnia 2020 r. w przedmiocie ustalenia poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnych. Skargę kasacyjną od powyższego wyroku złożył Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia, wnosząc o jego uchylenie w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania ewentualnie o jego uchylenie w całości i oddalenie skargi, a także o zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych. Organ zrzekł się rozprawy. Zarzucił naruszenie: I. przepisów postępowania mających istotny wpływ na wynik sprawy, tj.: 1. art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. – Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.; dalej "p.p.s.a." w zw. z art. 7, art. 77 §1, art. 80 i art. 107 § 3 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2020 r., poz. 256 ze zm.; dalej "k.p.a.") poprzez uchylenie ww. decyzji Prezesa NFZ i błędne uznanie, że organ powinien był rozważyć ewentualną możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2021 r. poz. 1285 ze zm.; dalej "ustawa o świadczeniach") w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 ustawy; 2. art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. w związku z art. 44 § 4 k.p.a. poprzez błędne uznanie, że strona nie zapoznała się z zawiadomieniem o wszczęciu postępowania administracyjnego w niniejszej sprawie. II. przepisów prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, tj. art. 145 § 1 pkt 1 lit. a p.p.s.a. w związku z art. 50 ust. 17 w związku z art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach poprzez jego niewłaściwe zastosowanie i w konsekwencji uznanie, że w niniejszej sprawie mogą zachodzić przesłanki, że strona, składając oświadczenie, działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiadała prawo do świadczeń. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Skarga kasacyjna nie zasługuje na uwzględnienie. Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznał skargę kasacyjną na posiedzeniu niejawnym, w składzie trzech sędziów. Wnosząc skargę kasacyjną, organ zażądał rozpoznania tego środka odwoławczego na posiedzeniu niejawnym, a strona przeciwna w terminie czternastu dni od dnia doręczenia skargi kasacyjnej nie zażądała przeprowadzenia rozprawy (art. 182 § 2 i 3 p.p.s.a). Zgodnie z art. 193 zdanie drugie p.p.s.a., który stanowi, że uzasadnienie wyroku oddalającego skargę kasacyjną zawiera ocenę zarzutów skargi kasacyjnej, Naczelny Sąd Administracyjny odstąpił od przedstawienia stanu sprawy, ograniczając uzasadnienie tylko do rozważań mających znaczenie dla oceny postawionych w skardze kasacyjnej zarzutów. Wskazać w tym miejscu należy, że Sąd pierwszej instancji uchylił zaskarżoną decyzję z tego powodu, że nie została natomiast rozważona ewentualna możliwość odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach w oparciu o przepis art. 50 ust. 17 tej ustawy, tj. usprawiedliwionego błędu osoby składającej oświadczenie o posiadaniu prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. Sąd podkreślił w tym kontekście, że skarżący w dacie składania oświadczeń o prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej miał 19 lat i był w tym czasie uczniem Technikum nr [...] w [...]. Skarżący do [...] lipca 2015 r. podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu, zgłoszony przez swoją matkę, to jest do dnia urodzenia przez nią drugiego dziecka. Natomiast jego ojciec P.R. od dnia [...] sierpnia 2015 r. do wyrokowania był zatrudniony w "A." spółka z o.o. w Ł. i [...] stycznia 2021 r. zgłosił syna do ubezpieczenia z datą wsteczną. Wskazuje na to treść zgłoszenia z [...] stycznia 2021 r. załączona do skargi. Sąd uznał, że konieczne jest ustalenie, czy skarżący w dacie składania spornych oświadczeń był w usprawiedliwionym przekonaniu co do posiadania prawa do świadczeń zdrowotnych, a więc ustalenie, czy w tym czasie skarżący faktycznie był uczniem technikum przy czym winno to być udokumentowane odpowiednim zaświadczeniem, wyjaśnienie sytuacji rodzinnej skarżącego, a mianowicie czy mieszkał on w tym czasie z rodzicami czy też tylko z jednym z nich i ewentualnie z którym, czy w tym czasie rodzice mieszkali razem i czy wiedział, że ojciec nie zgłosił go do ubezpieczenia. Chociaż takie informacje posiada jedynie strona, to organ nie powinien być bezczynny w gromadzeniu materiału dowodowego przez złożenie uzupełniających wyjaśnień. Zdaniem Sądu organ powinien pouczyć skarżącego o treści art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, a także wezwać do złożenia zaświadczenia potwierdzającego naukę w szkole średniej. WSA zauważył, że zawiadomienie o wszczęciu postępowania zawierało wezwanie do złożenia zaświadczenia ze szkoły, ale nie zostało ono odebrane przez skarżącego. Było to pierwsze pismo w sprawie doręczone stronie i zostało uznane za skutecznie doręczone w świetle art. 44 k.p.a. lecz faktycznie skarżący nie znał jego treści. Nie wiedział zatem o konieczności złożenia zaświadczenia ze szkoły. Praktycznie skarżący nie znał treści art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach ani nie miał możliwości przedstawienia przed organem swoich argumentów i racji. Zgodnie z art. 183 § 1 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod uwagę nieważność postępowania. W niniejszej sprawie nie występują przesłanki nieważności postępowania sądowoadministracyjnego enumeratywnie wyliczone w art. 183 § 2 p.p.s.a. Z tego względu Naczelny Sąd Administracyjny przy rozpoznaniu sprawy związany był granicami skargi kasacyjnej. Granice te są wyznaczone wskazanymi w niej podstawami, którymi – zgodnie z art. 174 p.p.s.a. – może być naruszenie prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie (art. 174 pkt 1 p.p.s.a.) albo naruszenie przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy (art. 174 pkt 2 p.p.s.a.). Związanie Naczelnego Sądu Administracyjnego granicami skargi kasacyjnej polega na tym, że jest on władny badać naruszenie jedynie tych przepisów, które zostały wyraźnie wskazane przez stronę skarżącą i nie może we własnym zakresie konkretyzować zarzutów skargi kasacyjnej, uściślać ich ani w inny sposób korygować. W skardze kasacyjnej podniesiono zarzuty dotyczące naruszenia zarówno przepisów postępowania, które mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy, jak i przepisów prawa materialnego. Z zasady w pierwszej kolejności rozpoznaniu podlegają zarzuty naruszenia przepisów postępowania, ponieważ dopiero po przesądzeniu, że stan faktyczny przyjęty przez sąd w zaskarżonym wyroku jest prawidłowy albo nie został skutecznie podważony, można przejść do skontrolowania procesu subsumcji danego stanu faktycznego pod zastosowany przez Sąd przepis prawa materialnego. Dodać trzeba, że autor skargi kasacyjnej, konstruując zarzuty w oparciu o przepis art. 174 pkt 2 p.p.s.a., zobowiązany był na podstawie art. 176 § 1 pkt 2 p.p.s.a. do wskazania, jaki był związek naruszenia przepisów określonych w skardze kasacyjnej z rozstrzygnięciem. Brak wskazania takiej relacji między naruszeniem a rozstrzygnięciem jest istotnym brakiem skargi kasacyjnej i powoduje niemożność jej uwzględnienia w tym zakresie. Skutecznym zarzutem naruszenia prawa procesowego może być tylko ten, który wskazuje na istnienie istotnego wpływu naruszenia na rozstrzygnięcie sprawy, bo art. 174 pkt 2 p.p.s.a. odwołuje się do takiej przesłanki. Zatem nie wszystkie naruszenia przepisów postępowania mogą być skutecznym zarzutem kasacyjnym, ale tylko takie, które miały istotny wpływ na wyrok. Wpływ ten w sposób jednoznaczny musi wykazać strona, zaniechanie zaś tego obowiązku powoduje, że niemożliwa staje się merytoryczna ocena zarzutów naruszenia przepisów postępowania. Celem tego przepisu jest bowiem wykluczenie sytuacji, w której przeprowadzana kontrola instancyjna miałaby w istocie pozorny charakter w tym sensie, że wprawdzie prowadziłaby do usunięcia z obrotu prawnego kwestionowanego aktu, jednak po to tylko, aby powtórzyć określone działania z tym samym co poprzednio wynikiem. Dla uznania za usprawiedliwioną podstawę kasacyjną z art. 174 pkt 2 p.p.s.a. konieczne jest zatem jednoczesne stwierdzenie, że uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Przez "wpływ", o którym mowa w tym przepisie, rozumieć należy istnienie związku przyczynowego pomiędzy uchybieniem procesowym stanowiącym przedmiot zarzutu skargi kasacyjnej a zaskarżonym orzeczeniem sądu pierwszej instancji, który to związek przyczynowy, jakkolwiek nie musi być realny, jednak musi uzasadniać istnienie hipotetycznej możliwości odmiennego wyniku sprawy (zob. wyrok NSA z 15 grudnia 2010 r., sygn. akt II FSK 1333/09, to i kolejne cytowane orzeczenia dostępne na stronie internetowej w Centralnej Bazie Orzeczeń Sądów Administracyjnych pod adresem http://orzeczenia.nsa.gov.pl). Chodzi o wykazanie, że następstwa stwierdzonych wadliwości postępowania były tego rodzaju lub skali, iż kształtowały one lub współkształtowały treść kwestionowanego w sprawie orzeczenia W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, nie jest zasadny podniesiony w skardze kasacyjnej zarzut mogącego mieć istotny wpływ na wynik sprawy naruszenia przepisów postępowania, tj. art. 145 § 1 pkt 1 lit. c ) p.p.s.a. Trafnie bowiem uznał Sąd, że w rozpoznawanej sprawie organ nie rozważył możliwości odstąpienia od stosowania art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach, którą przewiduje art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach. W przeprowadzonym w tej sprawie postępowaniu nie wyjaśniono okoliczności niezbędnych dla prawidłowego i pełnego rozstrzygnięcia sprawy, przez co doszło do naruszenia art. 7, art. 8, art. 77 § 1, art. 80 oraz art. 107 § 3 k.p.a. Odnosząc się do zarzutu wskazanego w pkt I.1. petitum skargi kasacyjnej należy zaznaczyć, że z art. 50 ust. 18 ustawy o świadczeniach wynika, że do postępowania w sprawach o ustalenie poniesienia kosztów stosuje się przepisy k.p.a. Zagadnienie "odpowiedniego" stosowania przepisów było wielokrotnie przedmiotem rozważań judykatury, a także piśmiennictwa. Przykładowo Naczelny Sąd Administracyjny w uzasadnieniu wyroku z 12 stycznia 2011 r., sygn. akt I OSK 1076/10, wyjaśnił że "odpowiednie stosowanie" może mieć różną postać. Ze względu na rezultat tego zabiegu można wyróżnić trzy grupy przypadków. Pierwszą grupę stanowią przypadki, w których wskazane przepisy prawa bez żadnych zmian w ich dyspozycji znajdują zastosowanie do drugiego zakresu odniesienia (są stosowane wprost). Grupa druga obejmuje przypadki, w których przepisy odniesienia wymagają przy ich stosowaniu w nowym zakresie odpowiednich zmian, tak aby były adekwatne do charakteru i rodzaju sprawy. Trzecia grupa to przypadki, gdy określony zakres normy stosowanej odpowiednio nie znajduje zastosowania w ogóle do drugiego zakresu odniesienia (por. też G. Łaszczyca, Kodeks postępowania administracyjnego. Komentarz. Tom I. Komentarz do art. 1-103, LEX, 2010, wyd. III, komentarz do art. 30 teza 2). Przyjęta konstrukcja odesłania do odpowiedniego stosowania przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego wymaga wykładni, w wyniku której bądź przyjmuje się wprost stosowanie przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego, bądź przyjmuje się konieczność ich modyfikacji albo też przyjmuje się, że nie mają one zastosowania. Z uwagi na przedmiot omawianego postępowania nie ma podstaw do odrzucenia czy modyfikacji przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego dotyczących jego podstawowych zasad ogólnych, co daje pełne podstawy do stosowania. Zgodnie z art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach obowiązku, o którym mowa w ust. 16, nie stosuje się do osoby, która w chwili przedstawienia innego dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia pisemnego oświadczenia o przysługującym jej prawie do świadczeń opieki zdrowotnej działała w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. Art. 50 ust. 16 ustawy o świadczeniach – powołany w zacytowanym wyżej przepisie – stanowi przy tym (w zakresie istotnym dla rozpoznawanej sprawy) o obowiązku uiszczenia kosztów świadczenia przez osobę, której świadczenia udzielono, w przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej. W nauce prawa podkreśla się, że w odniesieniu do wyjątku uregulowanego w art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach skorzystanie z niego wiąże się z koniecznością ustalenia istnienia po stronie osoby nieuprawnionej "usprawiedliwionego błędnego przekonania". Ustawodawca nie zdefiniował pojęcia "działania w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń", w związku z tym – to jak zasadnie wywodzi się w doktrynie i orzecznictwie – każdy taki przypadek "należy analizować i oceniać indywidualnie" (Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). W piśmiennictwie przyjmuje się, że "na ulgowe traktowanie powinny zasługiwać te sytuacje, w których brak prawa do świadczeń wynika z działania (zaniechania) innych podmiotów niż osoba składająca przedmiotowe oświadczenie, czyli np. z przyczyn zawinionych przez płatnika składki na ubezpieczenie zdrowotne" (Daniel Eryk Lach, Powszechne prawo do świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej, PiZS 2017, z. 2, s. 7-13). Natomiast w orzecznictwie zwraca się uwagę na, że nie są to jedyne przypadki, do których ma zastosowanie omawiany wyjątek (wyrok NSA z dnia 12 grudnia 2019 r. sygn. akt II GSK 1001/19). W ocenie NSA, w realiach rozpoznawanej sprawy prawidłowa jest konstatacja WSA, że z akt sprawy wyłaniają się okoliczności, które powinny być należycie rozpatrzone przy badaniu przez organ przesłanki działania przez skarżącego w usprawiedliwionym błędnym przekonaniu, że posiada prawo do świadczeń opieki zdrowotnej. W okresie od [...] kwietnia 2010 r. do [...] lipca 2015 r. skarżący był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny osoby ubezpieczonej – matki A.S.. Kolejne zgłoszenie skarżącego do ubezpieczenia zdrowotnego nastąpiło począwszy od [...] października 2016 r. Uczynił to [...] stycznia 2021 r. z datą wsteczną jego ojciec P.R., który od [...] sierpnia 2015 r. do chwili wydania decyzji był zatrudniony w "A." spółka z o.o. w Ł.. Oznacza to, że w okresie udzielania mu świadczeń opieki zdrowotnej ([...] marca i [...] maja 2016 r.) oraz w dacie wystawienia recepty ([...] stycznia 2016 r.) skarżący nie był zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego, a tym samym nie miał prawa do świadczeń publicznej opieki zdrowotnej, choć jeden z jego rodziców – ojciec – był ubezpieczony. Skarżący w dacie składania oświadczeń o prawie do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej miał 19 lat i był uczniem Technikum nr [...] w [...]. Jako dziecko osoby ubezpieczonej podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu, oczywiście po zgłoszeniu go do takiego ubezpieczenia przez rodzica, przy czym wystarczy, że jedno z ubezpieczonych rodziców zgłosi dziecko do ubezpieczenia. Niewątpliwie kwestia zgłoszenia do ubezpieczenia uczącego się dziecka winna być uzgodniona między rodzicami. To rodzice winni ustalić, które z nich zgłasza dziecko do ubezpieczenia zdrowotnego, a jeżeli uczynił to rodzic, który następnie przestał być ubezpieczony, to winien ustalić z drugim rodzicem kwestię zgłoszenia przez niego dziecka do ubezpieczenia u swojego pracodawcy. Rację ma zatem Sąd pierwszej instancji, stwierdzając, że w sprawie konieczne jest dokładne wyjaśnienie stanu faktycznego i ustalenie, czy skarżący w dacie składania oświadczeń o przysługującym mu prawie do świadczeń zdrowotnych mógł nie mieć rozeznania co do faktu podlegania ubezpieczeniu zdrowotnemu, czy był w usprawiedliwionym przekonaniu co do posiadania prawa do świadczeń zdrowotnych. Trafnie również podkreślono w uzasadnieniu zaskarżonego orzeczenia, że dla oceny omawianej okoliczności należy wziąć także pod uwagę sytuację rodzinną skarżącego. W ocenie Naczelnego Sądu Administracyjnego, Sąd pierwszej instancji prawidłowo uznał, że Prezes NFZ naruszył art. 7, art. 77 § 1 oraz art. 107 § 3 k.p.a., gdyż nie dokonał wszechstronnej oceny zebranego w sprawie materiału dowodowego i nie dał temu wyrazu w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Sąd ten trafnie zauważył, że organ w ogóle nie odniósł się do sytuacji uregulowanej dyspozycją art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach, zatem nie ocenił wniosku z punktu widzenia wskazanych w tym przepisie przesłanek. WSA słusznie wskazał, że organ, ponownie rozpoznając sprawę, powinien odnieść się do regulacji art. 50 ust. 17 ustawy o świadczeniach i z tej perspektywy również ocenić ustalony stan faktyczny i jednoznacznie wypowiedzieć się, na ile skarżący działał w usprawiedliwionym przekonaniu posiadania prawa do świadczeń. Brak jakichkolwiek rozważań organu w tym zakresie jest niewątpliwie wadą postępowania wyjaśniającego, którą trafnie wskazał Sąd pierwszej instancji, bo postępowanie odwoławcze jest ponownym, a więc drugim rozpoznaniem merytorycznym sprawy, a nie tylko działaniem kontrolnym organu wyższej instancji. Z tych powodów rozpoznawany zarzut należało uznać za niezasadny. Nie zasługuje na uwzględnienie również zarzut wskazany w pkt I.2. petitum skargi kasacyjnej polegający na naruszeniu art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. w związku z art. 44 § 4 k.p.a. Zdaniem autora skargi kasacyjnej naruszenie ww. przepisów polega na błędnym uznaniu, że "strona nie zapoznała się z zawiadomieniem o wszczęciu postępowania administracyjnego w niniejszej sprawie". Sposób sformułowania tego zarzutu i jego korelacja z uzasadnieniem budzi wątpliwości. W zarzucie skarżący kasacyjnie stawia tezę, że Sąd pierwszej instancji błędnie uznał, że skarżący nie zapoznał się z zawiadomieniem o wszczęciu postępowania w rozpoznawanej sprawie, podczas gdy w uzasadnieniu wprost stwierdza: "Jak słusznie wskazał Sąd, ww. zawiadomienie stosownie do art. 44 § 2 k.p.a. zostało prawidłowo doręczone w dniu [...] listopada 2020 r.". Nade wszystko w zakresie omawianego zarzutu skarga kasacyjna zawiera istotną wadę konstrukcyjną, która uniemożliwia merytoryczne jego rozpoznanie. Wbrew art. 174 pkt 2 w związku z art. 176 § 1 p.p.s.a. nie zawiera ona wymaganego prawem wykazania wpływu naruszenia tego przepisu na wynik sprawy. Nie sposób więc domniemywać, w jaki sposób naruszenie tego przepisu rzutowało na treść zaskarżonego wyroku. Nie każde bowiem naruszenie przepisu prawa procesowego, skutkuje uchyleniem wyroku wojewódzkiego sądu administracyjnego, lecz tylko takie, które miało istotny wpływ na rozstrzygnięcie sprawy, co wyraża się w przypuszczeniu, że gdyby nie doszło do naruszenia tych przepisów w sprawie mogłoby zapaść rozstrzygnięcie innej treści niż wyrażone w skarżonym wyroku. Natomiast zarzut naruszenia prawa materialnego art. 50 ust. 16 i ust. 17 ustawy o świadczeniach jest nieusprawiedliwiony, bo przedwczesny. W uzasadnieniu zaskarżonego wyroku Sąd pierwszej instancji wymienił te przepisy i zarzucił organowi, że nie rozważał ich zastosowania w tej sprawie. Sąd uchylił zaskarżoną decyzję z przyczyn proceduralnych, a nie materialnych. W zaskarżonym wyroku zarzucono organowi jedynie naruszenie prawa procesowego, nakazując przeprowadzenie wyczerpującego postępowania wyjaśniającego i dokonanie prawidłowej oceny dowodów oraz wydanie decyzji zawierającej prawidłowe uzasadnienie faktyczne i prawne dopiero w oparciu o takie uzupełnione postępowanie. W żadnej mierze WSA nie przesądził, że znajdują one w sprawie zastosowanie, a jedynie uznał, że w ramach ponownego rozpoznawania sprawy nakazał organowi rozważenie – w ramach tego ponowionego i uzupełnionego postępowania – możliwości zastosowania tych przepisów. Mając powyższe na uwadze, Naczelny Sąd Administracyjny, na podstawie art. 184 p.p.s.a., orzekł jak w sentencji.