II OSK 1764/20

SENTENCJA Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący: Sędzia NSA Arkadiusz Despot-Mładanowicz Sędzia NSA Teresa Zyglewska (spr.) Sędzia del. WSA Kazimierz Bandarzewski po rozpoznaniu w dniu 2 grudnia 2020 r. na posiedzeniu niejawnym w Izbie Ogólnoadministracyjnej skargi kasacyjnej Rzecznika Praw Pacjenta od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 12 lutego 2020 r. sygn. akt VII SA/Wa 2928/19 w sprawie ze skargi S. Sp. z o.o. z siedzibą w [...] na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] października 2019 r. nr [...] w przedmiocie naruszenia zbiorowych praw pacjentów 1. oddala skargę kasacyjną; 2. odstępuje od zasądzenia zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego w całości. UZASADNIENIE Wyrokiem z dnia 12 lutego 2020 r., sygn. akt VII SA/Wa 2928/19 Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie na skutek skargi S. sp. z o.o. z siedzibą w L. (skarżący) na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] października 2019 r. znak [...] w przedmiocie naruszenia zbiorowych praw pacjentów uchylił zaskarżoną decyzję oraz zasądził zwrot kosztów postępowania. Z rozstrzygnięciem tym nie zgodził się Rzecznik Praw Pacjenta w skardze kasacyjnej zarzucając mu: 1) przepisów prawa materialnego, tj.: a) § 6 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 marca 2008 r. w sprawie minimalnych wymagań dla jednostek ochrony zdrowia udzielających świadczeń zdrowotnych z zakresu rentgenodiagnostyki, radiologii zabiegowej oraz diagnostyki i terapii radioizotopowej chorób nienowotworowych oraz § 4 ust. 1 pkt 3 lit. b rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego przez ich błędną wykładnię i uznanie, że pomiędzy tymi normami prawnymi istnieje kolizja, która powinna być usunięta w wyniku zastosowania zasady lex specialis derogat legi generali, pomimo że z ich brzmienia wynika jedynie pozorna sprzeczność a zapewnienie całodobowego dostępu do badań TK bez względu na lokalizację jednostki ochrony zdrowia udzielającej świadczeń zdrowotnych w zakresie tomografii komputerowej nie jest sprzeczne z obowiązkiem zatrudnienia lekarza specjalisty w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej na każdą zmianę; b) § 6 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia ws. rentgenodiagnostyki w związku z art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 7 oraz art. 8 zd. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. oprawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, dalej: u.p.p., i w związku z art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, przez błędną wykładnię, polegającą na nieuznaniu, że zatrudnienie lekarza specjalisty w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej na każdą zmianę przez podmiot leczniczy udzielający stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych szpitalnych w zakresie tomografii komputerowej stanowi wymóg fachowy, przez wypełnienie którego należycie zostaje zabezpieczony proces udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym zdolność do natychmiastowego udzielania tych świadczeń w sytuacji zagrożenia życia i zdrowia a w konsekwencji zachowany zostaje zakaz stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów; 2) przepisów postępowania mające istotny wpływ na wynik sprawy, a mianowicie: a) art. 3 § 1 i § 2 pkt 1 p.p.s.a. w zw. z art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. w zw. z art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p. przez nienależyte wykonanie obowiązku kontroli, polegające na uchyleniu decyzji organu w wyniku błędnego przyjęcia przez WSA, iż zaskarżona decyzja nie odpowiada przepisom prawa i jako taka musiała zostać uchylona; b) art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. w związku z art. 7, art. 77 i art. 80 k.p.a. przez nieuwzględnienie okoliczności, iż skarżący zatrudnia lekarzy radiologów w godzinach rannych i popołudniowych, w sposób niezapewniający całodobowej obsady tych lekarzy, a tym samym nienależycie zabezpiecza proces udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym zdolność do natychmiastowego udzielenia tych świadczeń w sytuacji nagłego zagrożenia życia i zdrowia; c) art. 141 § 4 p.p.s.a przez niewskazanie sposobu dalszego postępowania w sprawie przez Rzecznika. W oparciu o przytoczone zarzuty Rzecznik wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w części uwzględniającej skargę na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] października 2019 r. i oddalenie w tej części skargi, ewentualnie o uchylenie wyroku w całości i przekazanie sprawy do ponownego rozpoznania Wojewódzkiemu Sądowi Administracyjnemu w Warszawie oraz o zasądzenie zwrotu kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych. Ponadto wniósł o rozpoznanie skargi kasacyjnej na rozprawie. W uzasadnieniu skargi kasacyjnej podniósł, iż zapewnienie całodobowego dostępu do badań TK zarówno w lokalizacji, jak również poza lokalizacją, nie pokrywa się z pojęciem zapewnienia zatrudnienia lekarza, gdyż dostęp do badań jest odrębnym pojęciem niż zatrudnienie lekarza. Wskazał, iż zapewnienie dostępu do badań to szereg czynności mających na celu realizację tych świadczeń. Zatrudnienie jest jedną z tych czynności, ale nie tworzy przy tym zamkniętego katalogu tych czynności, gdyż występują inne czynności, które mogą służyć temu celowi. Rzecznik zwrócił uwagę, iż skarżący udziela świadczeń całodobowo, stąd też zmiany powinny obejmować pełną dobę, zatem na każdej zmianie pracę powinien świadczyć co najmniej jeden lekarz specjalista w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej. Brak całodobowej obsady lekarzy tej specjalności jest równoznaczny z brakiem ich zatrudnienia na każdej zmianie w Pracowni tomografii komputerowej. W ocenie organu, sytuacji nie zmienia fakt, że skarżący zawarł umowę na podwykonawstwo z T. S.A. oraz [...] Centrum Medycznym na realizację badań tomografii komputerowej, bowiem nie była to umowa wpływająca na stan zatrudnienia w Pracowni tomografii komputerowej. Zwrócił również uwagę, że jak wynika z rejestru podmiotów leczniczych, zarówno T. S.A., jak i [...] Centrum Medyczne w [...], nie posiadają komórek organizacyjnych zlokalizowanych w bezpośrednim sąsiedztwie "S.". Tym samym jedyną możliwością realizacji badań TK jest więc przetransportowanie pacjenta bądź wysłanie obrazu z badania do ww. podmiotów celem opisania, jednak każdy ze wskazanych sposobów działania powoduje zwłokę w leczeniu pacjentów wymagających natychmiastowego udzielania świadczeń zdrowotnych. Istotne jest również zdaniem organu, iż opisane praktyki skarżącego zostały stwierdzone w trakcie kontroli realizowanej przez Narodowy Fundusz Zdrowia, opisane w wystąpieniu pokontrolnym, zaś skarżący nie dostosował się do skierowanych do niego zaleceń. Tym samym, jego zdaniem, bezpodstawne jest twierdzenie WSA, że sam wynik kontroli nie przesądza o tym, czy poczynione przez NFZ ustalenia są prawidłowe. Dodatkowo skarżący wskazał, że przytoczony in fine uzasadnienia zaskarżonego wyroku przepis prawa, który organ miałby naruszyć, tj. art. 54 u.p.p., dotyczy prowadzonego przez Rzecznika Praw Pacjenta postępowania wyjaśniającego a nie postępowania w sprawach praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Ponadto w zaskarżonym orzeczeniu nie zawarto wskazań co do dalszego postępowania przez organ administracji. W odpowiedzi na skargę kasacyjną skarżący wniósł o oddalenie skargi kasacyjnej oraz zasądzenie zwrotu kosztów zastępstwa adwokackiego według norm przepisanych w postępowaniu wywołanym skargą kasacyjną. Ponadto wniósł o przeprowadzenie dowodu z uwierzytelnionej kopii umowy z dnia [...] czerwca 2019 roku, nr [...] wraz z załącznikiem w postaci harmonogramu - zasoby - na okoliczność wykazania godzin (harmonogramu), w których zgodnie z umową z NFZ skarżący ma obowiązek zapewniać obsadę lekarską (zasoby) w lokalizacji swojego szpitala. W uzasadnieniu wskazał, że organ nie zgadza się z faktem stwierdzenia przez Sąd naruszenia przepisów postępowania, podnosząc, że do takiego naruszenia nie doszło, nie oznacza to jednak naruszenia przez Sąd przepisów postępowania wskazanych w skardze kasacyjnej. Ponadto zauważył, że samo przedstawienie zarzutu, pomimo przywołania w nim art. 145 § 1 pkt 1 c p.p.s.a. oraz art. 7, 77 i 80 k.p.a nie odnosi się do tych przepisów, a stanowi raczej kwestionowanie ustaleń dokonanych przez Sąd oraz kwestionowanie dokonanego przez Sąd stwierdzenia naruszenia prawa. Odnosząc się do zarzutów prawa materialnego zauważył natomiast, że jak sam organ zauważył, "zapewnienie całodobowego dostępu do badań TK" nie jest równoznaczne z "zapewnieniem zatrudnienia lekarza". W jego ocenie, § 4 ust. 1 pkt 3b rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego wymaga od podmiotu leczniczego, zapewnienia całodobowego dostępu do badań TK, a nie zapewnienia zatrudnienia lekarza wykonującego takie badania przez całą dobę. Podniósł, iż rozporządzenie szpitalne w ogóle nie wskazuje, nawet nie sugeruje, sposobu zapewnienia całodobowego dostępu do badań TK, co oznacza, że może to być każdy sposób - zarówno poprzez zatrudnianie lekarzy wykonujących takie badania przez całą dobę, jak i poprzez teleradiologię, jak i poprzez korzystanie z usług zewnętrznego świadczeniodawcy. W jego ocenie nie sprzeciwia się temu również przepis § 6 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 marca 2008 r. w sprawie minimalnych wymagań dla jednostek ochrony zdrowia udzielających świadczeń zdrowotnych z zakresu rentgenodiagnostyki, radiologii zabiegowej oraz diagnostyki i terapii radioizotopowej chorób nienowotworowych. Wyjaśnił, że z treści tego przepisu wynika jedynie, że na każdej zmianie istniejącej w danej jednostce ochrony zdrowia musi być zatrudniony co najmniej jeden lekarz, natomiast jeżeli w danej jednostce zdrowia nie ma danej zmiany, to oczywistym jest, że nie trzeba na ten czas zatrudniać żadnego lekarza. Zaakcentował także, że obowiązek zapewnienia całodobowego dostępu do badań TK nie jest równoznaczny z obowiązkiem wprowadzenia zmian roboczych "wyczerpujących" całą dobę, bowiem zapewnienie tego obowiązku nie musi odbywać się poprzez zatrudnienie lekarzy bezpośrednio przez szpital. Dodatkowo skarżący podniósł, że zgodnie z umową zawartą z Narodowym Funduszem Zdrowia - [...] Oddziałem Wojewódzkim z dnia [...] czerwca 2019 r., nr [...], dotyczącą udzielania świadczeń zdrowotnych z zakresu badań tomografii komputerowej oraz zgodnie z załącznikiem do niej w postaci "harmonogramu - zasoby", ma obowiązek udzielać świadczeń zgodnie z harmonogramem pracy określonym w załączniku nr 2 "Harmonogram - zasoby", a ten stanowi, że w lokalizacji skarżący udziela świadczeń w poniedziałki, wtorki, czwartki i piątki od 8:00 do 12:00, a w środy od 14:00 do 18:00 i na te dni i godziny zatrudnia wymienionych w harmonogramie lekarzy. Pismem z [...] listopada 2020 r. skarżący podtrzymał wyrażone w odpowiedzi na skargę kasacyjną stanowisko. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Stosownie do treści art. 183 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm.), dalej "p.p.s.a.", Naczelny Sąd Administracyjny rozpoznaje sprawę w granicach skargi kasacyjnej, bierze jednak z urzędu pod rozwagę nieważność postępowania, której przesłanki enumeratywnie wymienione w art. 183 § 2 p.p.s.a. w niniejszej sprawie nie występują. Oznacza to, że przytoczone w skardze kasacyjnej przyczyny wadliwości prawnej zaskarżonego wyroku determinują zakres kontroli dokonywanej przez sąd drugiej instancji, który w odróżnieniu od sądu pierwszej instancji nie bada całokształtu sprawy, lecz tylko weryfikuje zasadność zarzutów podniesionych w skardze kasacyjnej. Skarga kasacyjna nie jest zasadna i nie zasługuje na uwzględnienie. W sytuacji, kiedy skarga kasacyjna zarzuca naruszenie prawa materialnego oraz naruszenie przepisów postępowania, w pierwszej kolejności rozpoznaniu podlega zarzut naruszenia przepisów postępowania. Do kontroli subsumcji danego stanu faktycznego pod zastosowany przepis prawa materialnego można przejść dopiero wówczas, gdy okaże się, że stan faktyczny przyjęty w zaskarżonym wyroku jest prawidłowy albo nie został skutecznie podważony. Stąd, wobec postawienia w skardze kasacyjnej zarzutu naruszenia prawa materialnego oraz przepisów postępowania, jako pierwszy należało poddać ocenie zarzut naruszenia przepisów postępowania, przy czym w pierwszej kolejności należało to czynić pod kątem prawidłowości dokonanych ustaleń faktycznych, z którymi w świetle obowiązujących przepisów prawa materialnego związane są określone skutki prawne. Nie zasługuje na uwzględnienie zarzut skargi kasacyjnej dotyczący naruszenia art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. w zw. z art. 7, 77 i 80 k.p.a. przez nieuwzględnienie okoliczności, iż skarżący zatrudnia lekarzy radiologów w godzinach rannych i popołudniowych, w sposób niezapewniający całodobowej obsady tych lekarzy, a tym samym nienależycie zabezpiecza proces udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym zdolność do natychmiastowego udzielenia tych świadczeń w sytuacji nagłego zagrożenia życia i zdrowia. Zauważyć bowiem należy, że przyczyną z powodu, której Wojewódzki Sąd Administracyjny uchylił zaskarżoną decyzję była okoliczność nieustalenia przez organ stanu faktycznego dotyczącego struktury organizacyjnej podmiotu jakim są S. Sp. z.o.o. z siedzibą w [...]. Z decyzji organu wynika, że nałożono na skarżącą także obowiązki związane z prowadzeniem zakładów leczniczych: "[...] Szpital [...]" i "[...] – Zakład Pielęgnacyjno-Opiekuńczy [...]". Tymczasem na mocy umowy z [...] czerwca 2019 r. powyższe zakłady lecznicze z dniem [...] sierpnia zostały przekazane do prowadzenia Regionalnemu Centrum Medycznemu w [...] Sp. z.o.o. z siedzibą w [...]. Zaskarżona decyzja została zaś wydana w dniu [...] października 2019 r., a więc po zaistnieniu przedstawionych powyżej zmian organizacyjnych. Zasadnie więc Sąd I instancji wywiódł, że aby można było przypisać Spółce naruszenie zbiorowych praw pacjentów jednostka organizacyjna z działaniem, której Rzecznik wiąże konkretne wadliwości musi znajdować się w strukturze podmiotu, do którego została skierowana decyzja. Decyzja ta zobowiązuje bowiem do podjęcia działań niezbędnych do usunięcia skutków (art. 64 ust. 1 u.p.p.) poprzez dostosowanie norm zatrudnienia do obowiązujących w tym zakresie rozporządzeń. Podkreślić należy, że skarżący kasacyjnie nie kwestionował okoliczności dotyczących nieprawidłowości ustaleń stanu faktycznego dotyczącej struktury organizacyjnej Spółki, to jest czy wszystkie wymienione w decyzji jednostki organizacyjne nadal wchodzą w skład struktury Spółki. Co więcej w odpowiedzi na skargę Rzecznik przyznał tę okoliczność wywodząc jedynie, że nie został o tym powiadomiony. W ocenie Sądu I instancji takich ustaleń można było dokonać w oparciu o stosowny rejestr dostępny na wskazanej przez Sąd stronie internetowej. Wojewódzki Sąd Administracyjny nie odnosił się do kwestii związanych z ilością zatrudnionych lekarzy radiologów oraz czasem ich pracy. Uznał, że w pierwszej kolejności należy ustalić jak obecnie wygląda struktura organizacyjna Spółki i w związku z tym nakazał dokonania takich ustaleń przy ponownym rozpoznaniu sprawy. W konsekwencji jako niezasadny należało uznać zarzut dotyczący naruszenia art. 141 § 4 p.p.s.a. poprzez nie zawarcie w uzasadnieniu wyroku wskazań co do dalszego postępowania. Nie zasługuje na uwzględnienie także zarzut skargi kasacyjnej dotyczący naruszenia prawa materialnego to jest § 6 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 marca 2008 r. w sprawie minimalnych wymagań dla jednostek ochrony zdrowia udzielających świadczeń zdrowotnych z zakresu rentgenodiagnostyki, radiologii zabiegowej oraz diagnostyki i terapii radioizotopowej chorób nienowotworowych oraz § 4 ust. 1 pkt 3 lit. b rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego. Sąd I instancji nie dokonał wykładni powołanych przepisów, a jedynie zwrócił uwagę, że ich interpretacja i wzajemna relacja nie stanowi prostego powiązania i powinna znaleźć odzwierciedlenie w uzasadnieniu decyzji. Wskazując na wątpliwości związane z wykładnią tych regulacji Sąd I instancji uznał, że powinny one zostać uwzględnione w uzasadnieniu decyzji. Zdaniem Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego organ powinien dokonać analizy wzajemnej relacji powyższych przepisów, dając temu wraz w uzasadnieniu decyzji, nie przesądził jednak jak należy wykładać treść powołanych paragrafów rozporządzeń. Sąd I instancji wyraźnie stwierdził w uzasadnieniu, że "Nie przesadzając ostatecznego kierunku merytorycznego rozstrzygnięcia należy zwrócić uwagę, że zestawiając dwa akty prawne (...) organ nie dostrzegł ich wzajemnej relacji, a przynajmniej nie dał temu wyrazu w uzasadnieniu decyzji". Podkreślić jednak należy, że Wojewódzki Sąd Administracyjny przedstawia jedną z propozycji rozumienia powyższych regulacji mówiąc "Tymczasem możliwa jest taka wykładnia ...". Dalej Sąd I instancji stwierdza, że Rzecznik nie odniósł się także do rozporządzenia ws. teleradiologii. Z uzasadnienia Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego wynika, że istnieją wątpliwości co do wykładni powyższych przepisów. Zdaniem Naczelnego Sądu Administracyjnego, w tym zakresie uzasadnienie odnosi się jedynie do możliwych wątpliwości interpretacyjnych. Brak jest jednak w powyższym uzasadnieniu jednoznacznego stwierdzenia co do wykładni tych przepisów. Rozważania w tym zakresie Sąd I instancji kończy wywodem, że jego zdaniem materia z zakresu § 4 ust. 1 pkt 3 lit. b rozporządzenia szpitalnego i § 6 ust. 2 rozporządzenia w sprawie rentgenodiagnostyki jest bardziej skomplikowana, a w decyzji nie rozważano relacji pomiędzy "udzielaniem świadczeń", a "zapewnieniem dostępu do badań" w ramach udzielanych świadczeń szpitalnych. W związku z powyższym nie jest zasadny zarzut skargi kasacyjnej dotyczący naruszenia § 6 ust. 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia ws. rentgenodiagnostyki w związku z art. 59 ust. 1 pkt 1, art. 7 oraz art. 8 zd. 1 u.p.p., i w związku z art. 15 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej, albowiem Sąd I instancji nie dokonał błędnej wykładni tych przepisów poprzez nieuznanie, że zatrudnienie lekarza specjalisty w dziedzinie radiologii i diagnostyki obrazowej na każdą zmianę przez podmiot leczniczy udzielający stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych szpitalnych w zakresie tomografii komputerowej stanowi wymóg fachowy, przez wypełnienie którego należycie zostaje zabezpieczony proces udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym zdolność do natychmiastowego udzielania tych świadczeń w sytuacji zagrożenia życia i zdrowia a w konsekwencji zachowany zostaje zakaz stosowania praktyk naruszających zbiorowe prawa pacjentów. Jak wyżej wspomniano Sąd I instancji wskazał jedynie na brak wyjaśnienia w zaskarżonej decyzji wątpliwości związanej z wykładnią tych regulacji prawnych, nie przesądzając jednak o jej kształcie. W konsekwencji za niezasadny należało uznać zarzut skargi kasacyjnej dotyczący naruszenia art. 3 § 1 i § 2 pkt 1 p.p.s.a. w zw. z art. 145 § 1 pkt 1 lit. c p.p.s.a. w zw. z art. 59 ust. 1 pkt 1 u.p.p. przez nienależyte wykonanie obowiązku kontroli, polegające na uchyleniu decyzji organu w wyniku błędnego przyjęcia przez Wojewódzki Sąd Administracyjny, iż zaskarżona decyzja nie odpowiada przepisom prawa i jako taka musiała zostać uchylona. Mając na względzie powyższe skarga kasacyjna została oddalona w oparciu o art. 184 p.p.s.a. O kosztach orzeczono w oparciu o art. 207 § 2 p.p.s.a. Sprawę rozpoznano na posiedzeniu niejawnym, w trybie określonym w art. 15zzs4 ust. 3 ustawy z dnia 2 marca 2020 r. o szczególnych rozwiązaniach związanych z zapobieganiem, przeciwdziałaniem i zwalczaniem COVID - 19, innych chorób zakaźnych oraz wywołanych nimi sytuacji kryzysowych (Dz. U. poz. 374 ze zm.), w brzmieniu nadanym ustawą z dnia 14 maja 2020 r. o zmianie niektórych ustaw w zakresie działań osłonowych w związku z rozprzestrzenianiem się wirusa SARS-CoV-2 (Dz. U. poz. 875). Zgodnie z nim, przewodniczący może zarządzić przeprowadzenie posiedzenia niejawnego, jeżeli uzna rozpoznanie sprawy za konieczne, a przeprowadzenie wymaganej przez ustawę rozprawy mogłoby wywołać nadmierne zagrożenie dla zdrowia osób w niej uczestniczących i nie można przeprowadzić jej na odległość z jednoczesnym bezpośrednim przekazem obrazu i dźwięku. Na posiedzeniu niejawnym w tych sprawach sąd orzeka w składzie trzech sędziów.