II SA/Go 734/21

SENTENCJA Wojewódzki Sąd Administracyjny w Gorzowie Wlkp. w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Grażyna Staniszewska (spr.) Sędziowie Sędzia WSA Adam Jutrzenka - Trzebiatowski Sędzia WSA Jarosław Piątek Protokolant sekr. sąd. Magdalena Komar po rozpoznaniu na rozprawie w dniu 7 października 2021 r. sprawy ze skargi K.Ł. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia [...] r., nr [...] w przedmiocie ustalenia prawa do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne oddala skargę. UZASADNIENIE Prezes Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) decyzją z [...] czerwca 2021 r. nr [...], działając na podstawie art. 42b ust. 1, art. 42c ust.1 pkt 1, art. 42c ust. 6 oraz art. 42d ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 1398 z późn. zm.), zwanej dalej "ustawą o świadczeniach" w zw. z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (t.j. Dz. U. z 2020 r. poz. 256 z późn. zm.) ustalił K.Ł. prawo do zwrotu kosztów za świadczenia zdrowotne zrealizowane w dniu [...] października 2020 r. na terytorium Republiki Federalnej Niemiec w łącznej kwocie 2.918,10 zł W uzasadnieniu rozstrzygnięcia organ wskazał, że w dniu 2 listopada 2020 r do OW NFZ wpłynął wniosek K.Ł. w sprawie zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, będących świadczeniami gwarantowanymi, udzielonych wnioskodawczyni w dniu [...] października 2020 r. na terytorium innego, niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE oraz EOG - Niemiec. Do wniosku dołączono dokumenty: - skierowanie do szpitala wystawione w dniu [...] października 2020 r., - oryginał faktury nr [...] na kwotę 7100,60 zł dotyczący: uretrocystoskopii i rozciągnięcia pęcherza bez biopsji, innego przezcewkowego wycięcia lub zniszczenia zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, operacji wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowej bez użycia taśmy, porady specjalistycznej oraz hospitalizacji jednego dnia w pozostałych przypadkach, - kartę informacyjną leczenia z dni [...] października 2020 r. wystawioną przez lekarza M.C. z placówki U. - zlecenie na transport sanitarny wystawione w dniu [...] października 2020 r. przez lekarza M.C. z placówki U. Powyższe świadczenia zdrowotne wykonane zostały w U. w miejscowości [...]. Organ wskazał, że zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach świadczeniobiorca po spełnieniu warunków ustalonych ustawą, uprawniony jest do otrzymania od Narodowego Funduszu Zdrowia zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". Warunkiem otrzymania zwrotu kosztów stosownie do przepisu 42d ust. 1 ustawy o świadczeniach jest złożenie wniosku o zwrot kosztów wraz ze wskazanymi w art. 42 d ust. 5 ustawy o świadczeniach załącznikami, tj.: 1. oryginału rachunku wystawionego w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych; 2. dokumentu potwierdzającego pokrycie całości kosztów świadczenia; 3. oryginału lub kopii skierowania wystawionego przez lekarza. Pismem z dnia [...] grudnia 2020 r. organ zwrócił się do wnioskodawczyni o uzupełnienie wniosku o wskazane dokumenty oraz o wyjaśnienia. W piśmie z dnia [...] marca 2021 r. pełnomocnik strony wyjaśniła, że pacjentce udzielone zostały wszystkie świadczenia przedstawione na rachunku nr [...]. W kolejnym piśmie z dnia [...] marca 2021 r. pełnomocnik strony wskazała, że pozycja na fakturze "hospitalizacja jednego dnia w pozostałych przypadkach" zostaje wyłączona z procedury wnioskowania o zwrot kosztów, dodatkowo do pisma załączono wniosek ze skorygowaną kwotą zwrotu o 170, 00 zł, tj. 6930, 60 zł. W wyniku analizy załączonej do wniosku dokumentacji organ ustalił, że wnioskodawczyni z rozpoaniem:N39.3 - Nietrzymanie moczu wysiłkowe oraz D30.3 - Nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) podejrzenie, w dniu [...] października 2020 r. została poddana następującym zabiegom: przezpochowej operacji wysiłkowego nietrzymania moczu bez użycia taśmy, uretroskopii i rozciągnięcia pęcherza bez biopsji, przezcewkowego wycięcia lub zniszczenia zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego. Zabiegi zostały wykonane techniką endoskopową. Na podstawie rozpoznań oraz wykonanych procedur medycznych, świadczenia należy przyporządkować do grupy JGP: M05 - Zabieg w nietrzymaniu moczu, kod zakresu 03.4640.032.02 - urologia - zespół chirurgii jednego dnia; kod produktu jednostkowego:5.51.01.0012005; kody procedur:59.794 - Operacja wysiłkowego nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy, 57.451 - Urerocystoskopia i rozciągniecie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 57.49 - inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, 00.94 - Zbieg wykonany techniką endoskopową/laparyskopową. Natomiast wykazana do rozliczenia na rachunku pozycja nr 1 - JGP L30 - Uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji nie podlega odrębnej wycenie. Zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt. 1 ustawy o świadczeniach Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami. Przepis art. 42 c ust. 1 ustawy o świadczeniach stanowi implementację postanowień dyrektywy 2011/24/UE, która wskazuje, że do państwa członkowskiego UE należy rozstrzygnięcie o wysokości zwrotu kosztów opieki zdrowotnej na rzecz uprawnionego pacjenta. Niemniej konieczne jest respektowanie zasady wyrażonej w art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24/UE; wedle której koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane przynajmniej "do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium", ale jednocześnie "w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej". Fundusz dokonuje zwrotu kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych poza granicami kraju w ramach opieki transgranicznej jedynie do wysokości kosztów finansowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju, w szczególności do wysokości kwoty finansowania danego świadczenia stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Oznacza to, że jeżeli koszty świadczeń opieki zdrowotnej poniesione przez świadczeniobiorcę w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej przewyższają koszty finansowania tych samych świadczeń w Polsce w ramach publicznego systemu ochrony zdrowia, świadczeniobiorca będzie zmuszony pokryć z własnych środków różnicę między tymi kosztami, a zatem uzyska jedynie zwrot części kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej. Jednocześnie zwrot tych kosztów nie może przekraczać kwoty wydatków rzeczywiście poniesionych przez świadczeniobiorcę w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej, (tak: komentarz do ustawy oświadczeniach, Art. 42c SPM T. 3 red. Bach-Golecka 2020, wyd. 1, komentarz, wersja elektroniczna legalis). Organ zaznaczył, że istotą przepisu art. 42c ust. 1 ustawy o świadczeniach jest zapewnienie z jednej strony dostępu do świadczeń dla obywateli, ale z drugiej strony zapewnienie, aby świadczenia te były finansowane w wysokości i na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej. Innymi słowy pacjent ma prawo do skorzystania z danego świadczenia poza granicami kraju, jednakże musi się liczyć z tym, że zasady ponoszenia przez Funduszu kosztów tego świadczenia w zakresie wysokości kosztu są takie same jak obowiązujące na terenie Rzeczypospolitej Polskiej zasady rozliczeń miedzy Funduszem a świadczeniodawcami. W niniejszej sprawie zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniodawcami określone zostały w zarządzeniu Prezesa NFZ nr 55/2021/ DSOZ z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne. Stosownie do § 26 pkt. 1 tego zarządzenia w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeńiobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Świadczenia udzielne wnioskodawcy w niniejszej sprawie objęte są katalogiem grup określonych w załączniku nr 1a do zarządzenia i nie spełniają jednocześnie przesłanek uzasadniających ich łączne rozliczanie, o których mowa w § 26 zarządzenia. Porada specjalistyczna urologiczna, zrealizowana również w dniu [...] października 2020 r. wyceniona została jako W11 - Świadczenie specjalistyczne 11- go typu, kod zakresu 02.1640.00102, kod świadczenia 5.30.00.000001, kod procedury ICD 9:89.00 -Porada lekarska, konsultacja, asysta. Natomiast świadczenie transport sanitarny, nie zostało wykazane na fakturze nr [...] wystawionej w dniu [...] pażdzeirnika 2020 r. przez U. Z tego powodu świadczenie to nie zostało uwzględnione podczas rozpatrywania wniosku. Zgodnie z art. 42c ust. 1 pkt. 1 ustawy o świadczeniach Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie natomiast z art. 42c ust. 6 w przypadku, gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. W niniejszej sprawie, z uwagi na istnienie na terenie kraju zróżnicowania wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach, jak również w związku z faktem, iż świadczenie zostało udzielone w 2020 r. należało - jak wskazał organ - zastosować cennik świadczeń na rok 2020. Zgodnie z cennikiem świadczeń na rok 2020, otrzymanym z Centrali NFZ, który sporządzony został na podstawie średniej ważonej kwoty finansowania obliczonej dla tego typu świadczenia gwarantowanego, powyższe świadczenie należy wycenić na kwotę 2 918,10 zł (art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach). Wobec powyższego, Prezes NFZ uwzględnił wniosek K.Ł. o zwrot poniesionych kosztów opieki zdrowotnej udzielonych na terenie innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub EOG, w łącznej kwocie 2918,10 zł. W pozostałym zaś zakresie tj. co do kwoty 4 012,50 zł wniosek nie może zostać uwzględniony, z uwagi na dyspozycję art. 42c ust. 1 pkt. 1 ustawy o świadczeniach, zgodnie z którym Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości do kwoty finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Powyższa decyzja stała się przedmiotem skargi K.Ł., reprezentowanej przez profesjonalnego pełnomocnika, złożonej do Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Gorzowie Wlkp. Zaskarżonej skarżąca zarzucia naruszenie: - przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz § 26 ust. 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, poprzez uznanie że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za każdy z zabiegów wskazanych szczegółowo w fakturze nr [...] z dnia [...] października 2020 r., łącznie na kwotę 7.100, 60 zł, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako, że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 ustawy) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie; Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42 c ust. 1 pkt. 1 ustawy o świadczeniach - zdaniem strony skarżącej - nie prowadzi do ustalenia zaniżonej kwoty jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny - 8 K.p.a.) i co najmniej nieczytelny, z pominięciem należności za pozostałe z wykonanych zabiegów (świadczeń), w wysokości zgłoszonej we wniosku kwoty łącznej 7.100, 60 zł; - przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to: - art. 8 K.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnię i zastosowanie przepisów art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 1 pkt ustawy o świadczeniach oraz § 26 ust. 1 zarządzenia nr 55/2021/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ powinny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich udzielonych w ramach trans-granicznej opieki zdrowotnej na rzecz pacjenta w związku z zabiegiem wykonanym poza granicami kraju przez szpital zagraniczny, którego nie wiąże umowa w NFZ. Wobec powyższych zarzutów skarżąca wniosła o uchylenie w całości zaskarżonej decyzji albo zmianę poprzez ustalenie (zasądzenie) na rzecz skarżącej kwoty 7 100, 60 zł. Skarżąca wniosła także o zwrot kosztów postępowania oraz kosztów zastępstwa procesowego wg norm przepisanych. Odpowiadając na skargę Prezes NFZ wniósł o jej oddalenie, w całości podtrzymując argumenty podniesione w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny zważył, co następuje: Stosownie do przepisu art. 1 § 2 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sąd sprawuje w zakresie swej właściwości kontrolę pod względem zgodności z prawem działalności administracji publicznej. Przedmiotem dokonywanej przez niego kontroli jest zbadanie, czy organy administracji w toku rozpoznania sprawy nie naruszyły prawa w stopniu mogącym mieć wpływ na wynik sprawy. Czyni to wedle stanu prawnego i na podstawie akt sprawy, istniejących w dniu wydania zaskarżonego aktu. Po myśli zaś art. 134 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2019 r., poz. 2325 ze zm. - dalej: p.p.s.a.), sąd rozstrzyga w granicach danej sprawy nie będąc jednak związany zarzutami i wnioskami skargi oraz powołaną podstawą prawną. Zgodnie zaś z art. 145 § 1 p.p.s.a. sąd uwzględniając skargę na decyzję lub postanowienie: 1) uchyla decyzję lub postanowienie w całości albo w części, jeżeli stwierdzi: a) naruszenie prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy, b) naruszenie prawa dające podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego, c) inne naruszenie przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy; 2) stwierdza nieważność decyzji lub postanowienia w całości lub w części, jeżeli zachodzą przyczyny określone w art. 156 Kodeksu postępowania administracyjnego lub w innych przepisach; 3) stwierdza wydanie decyzji lub postanowienia z naruszeniem prawa, jeżeli zachodzą przyczyny określone w Kodeksie postępowania administracyjnego lub w innych przepisach. Badając pod tym kątem zaskarżoną decyzję, Sąd uznał, że skarga nie zasługuje na uwzględnienie, bowiem nie doszło do naruszenia prawa o jakim mowa w powołanym art. 145 § 1 p.p.s.a. Materialnoprawną podstawę zaskarżonej decyzji stanowił m.in. przepis art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach. Zgodnie z jego treścią Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zgodnie natomiast z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów". W przypadku zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej - z takim przypadkiem mamy do czynienia w niniejszej sprawie - Fundusz dokonuje takiego zwrotu na zasadach określonych w Rzeczypospolitej Polskiej, do wysokości kosztów finasowania danego świadczenia gwarantowanego w kraju. Obowiązek zwrotu kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej powinien zatem być ograniczony jedynie do opieki, do której jest uprawniona osoba ubezpieczona zgodnie z przepisami państwa członkowskiego ubezpieczenia, zaś świadczenie jest przewidziane w koszyku świadczeń gwarantowanych państwa ubezpieczenia. W myśl art. 42c ust. 3 ustawy oświadczeniach przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Zasady rozliczeń między Funduszem a świadczeniobiorcami określone zostały w zarządzeniu Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 marca 2021 r. nr 55/2021/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne oraz leczenie szpitalne - świadczenia wysokospecjalistyczne. Zgodnie z § 26 ww. zarządzenia, wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z następującymi zasadami: pkt 1) w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia. Zarządzenie powyższe określa zbiór parametrów służących do wyznaczenia grupy JPO (jednorodnych grup pacjentów). Skarżąca z związku z rozpoznaniem medycznym: N39.3 - Nietrzymanie moczu wysiłkowe oraz D30.3 - Nowotwór niezłośliwy (pęcherz moczowy) podejrzenie, w dniu [...] października 2020 r. została poddana zabiegom: kody procedur:59.794 - Operacja wysiłkowo nietrzymania moczu przezpochwowa bez użycia taśmy, 57,451 - Urerocystoskopia i rozciągniecie (dystensja) pęcherza bez biopsji, 57.49 - inne przezcewkowe wycięcie lub zniszczenie zmiany patologicznej lub tkanki pęcherza moczowego, 00.94 - zabieg wykonany techniką endoskopową. Prawidłowo zatem Fundusz, mając na uwadze ww przepisy, dokonał przypisania (a konsekwencji rozliczenia) wskazanego świadczenia do grupy MOS - Zabiegi w nietrzymaniu moczu, kod zakresu 03.4640.032.02 - urologia - zespól chirurgii jednego dnia. Wykazana do rozliczenia uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji nie podlega bowiem - jak słusznie uznał organ - odrębnej wycenie. Punktowa wartość grupy M03, zgodnie z l.p. 422 załącznika nr 1a ww. zarządzania Prezesa NFZ w zakresie leczenia jednego dnia, została wyceniona na 3 043 punkty. Zgodnie z cennikiem świadczeń, dla jednostkowego produktu - zabiegi nietrzymania moczu - przyjęta została średnia cena z umowy dla zakresu punktu w wysokości 0,9489 zł. Koszt świadczenia, jak prawidłowo ustalił organ, wyniósł. 2 887,50 zł (3043 x 0,9489 = 2 887,50). Pacjentce została również udzielona porada specjalistyczna urologiczna, której koszt na fakturze nr [...] wykazano jako kwotę 30,60 zł. Łączna suma zwrotu wynosi zatem 2.918, 10 zł. Zarzuty skargi okazały się zatem nieuzasadnione. Sąd rozpoznający niniejszą sprawę nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby uzasadnić uchylenie zaskarżonej decyzji. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ. Mając powyższe na uwadze, Sąd oddalił skargę stosownie do art. 151 p.p.s.a.