II GSK 1255/23

SENTENCJA Naczelny Sąd Administracyjny w składzie: Przewodniczący Sędzia NSA Gabriela Jyż Sędzia NSA Marcin Kamiński (spr.) Sędzia del. WSA Henryka Lewandowska-Kuraszkiewicz po rozpoznaniu w dniu 30 stycznia 2024 r. na posiedzeniu niejawnym w Izbie Gospodarczej skargi kasacyjnej H. S. od wyroku Wojewódzkiego Sądu Administracyjnego w Warszawie z dnia 25 października 2022 r. sygn. akt V SA/Wa 4529/21 w sprawie ze skargi H. S. na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta z dnia [...] lipca 2021 r. nr [...] w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia praw pacjenta 1. oddala skargę kasacyjną; 2. zasądza od H. S. na rzecz Rzecznika Praw Pacjenta 360 (trzysta sześćdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego. UZASADNIENIE Wyrokiem z dnia 25 października 2022 r., sygn. akt V SA/Wa 4529/21, Wojewódzki Sąd Administracyjny w Warszawie oddalił skargę H. S. (skarżąca, strona) na decyzję Rzecznika Praw Pacjenta (Rzecznik) z dnia [...] lipca 2021 r. w przedmiocie niestwierdzenia naruszenia praw pacjenta. Sąd pierwszej instancji orzekał w następującym stanie sprawy. W dniu [...] lipca 2016 r. skarżąca zgłosiła się do podmiotu leczniczego ze skierowaniem w celu leczenia operacyjnego żylaków kończyn dolnych. Z powodu zaawansowania choroby żylakowej pacjentkę poinformowano o zwiększonym ryzyku nieskuteczności zabiegu laserowego (EVLT). W związku z powyższym skarżąca zrezygnowała z ww. zabiegu, niemniej jednak [...] lipca 2016 r. ponownie zgłosiła się do podmiotu leczniczego, oświadczając że pomimo wysokiego ryzyka nieskuteczności zabiegu decyduje się na podjęcie leczenia operacyjnego. Zabieg operacyjny przeprowadzono [...] września 2016 r. Dnia [...] listopada 2016 r. odbyła się wizyta lekarska, podczas której skarżąca nie została zakwalifikowana do operacji EVLT lewej kończyny dolnej ze względu na potwierdzone śródoperacyjne wysokie ryzyko nieskuteczności operacji laserowej kończyny prawej. Dnia [...] stycznia 2017 r. w podmiocie leczniczym: NZOZ K. w J. wykonano zabieg usunięcia żylaków z kończyny dolnej lewej, a [...] stycznia 2018 r. pacjentka została poddana ponownej operacji kończyny dolnej prawej w tym samym podmiocie. W dokumentacji medycznej odnotowano: "Ablacja rf prawej żyły odpiszczelowej. Na prawym podudziu miniflebktomia żylaków.". Po przeprowadzeniu postępowania wyjaśniającego, rozstrzygnięciem z dnia [...] kwietnia 2021 r. Rzecznik nie stwierdził naruszenia praw pacjenta. Po ponownym rozpatrzeniu sprawy Rzecznik, działając jako organ odwoławczy, decyzją z dnia [...] lipca 2021 r. utrzymał w mocy rozstrzygnięcie z dnia [...] kwietnia 2021 r. Organ podkreślił, że zgodnie z art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej. Aktualna wiedza medyczna jest obiektywną kategorią i nie zależy od subiektywnych przekonań pacjenta ani innej osoby biorącej udział w leczeniu. Zarzut naruszenia prawa pacjenta do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, jak również naruszenia każdego innego prawa, można postawić tylko wtedy, gdy znajduje on odzwierciedlenie w materiałach zgromadzonych w postępowaniu wyjaśniającym. Wybór metody leczenia zawsze należy do lekarza prowadzącego. Jeżeli w ocenie lekarza należało odstąpić od danej metody leczenia na rzecz innej, a było to zgodne z aktualną wiedzą medyczną, to nie można uznać, że popełniono błąd. W rozpoznawanej sprawie, w ocenie lekarza, odmowa przeprowadzenia zabiegu była uzasadniona z przyczyn medycznych, tj. ze względu na potwierdzone śródoperacyjne wysokie ryzyko nieskuteczności operacji laserowej kończyny prawej. Lekarz rozstrzygał zatem na podstawie swojej wiedzy medycznej, a w sprawie istniały obiektywne medyczne przesłanki do podjęcia kwestionowanej decyzji. Wojewódzki Sąd Administracyjny oddalił skargę skarżącej, uznając ją za niezasadną. W ocenie Sądu I instancji, w rozpoznawanej sprawie Rzecznik, działając na podstawie art. 53 ust. 1 pkt 1 ww. ustawy, nie stwierdził naruszenia praw pacjenta. Ustalenia organu zostały poprzedzone zebraniem wyczerpującego materiału dowodowego, otrzymanego od podmiotu leczniczego, skarżącej, Okręgowego Rzecznika Odpowiedzialności Zawodowej, Prokuratury Rejonowej Warszawa-Ochota, Mazowieckiego Oddziału Narodowego Funduszu Zdrowia w Warszawie. Decydujące znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy miały niewątpliwie opinie specjalistyczne podmiotów władnych do oceny prawidłowości czynności medycznych, z których wynikało, że świadczenia zdrowotne udzielone skarżącej były zgodne z aktualną wiedzą medyczną. Brak było więc podstaw do przyjęcia, że odmowa reoperacji nogi nastąpiła "z zemsty", a lekarz nie chciał operować skarżącej także z tego powodu, że NFZ oferowało zbyt małą cenę za wykonanie zabiegu. Prawidłowość działania wobec strony została potwierdzona także w dołączonym do akt sprawy stanowiskiem Okręgowego Sądu Lekarskiego, który nie dopatrzył się nieprawidłowości w zakresie zastosowanego procesu diagnostyczno-leczniczego. Stan zdrowia skarżącej nie wymagał także zastosowania wobec niej art. 7 ww. ustawy, który uprawnia pacjenta do żądania natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Skargę kasacyjną od powyższego wyroku wniosła skarżąca, zaskarżając go w całości oraz zarzucając mu naruszenie: 1. prawa materialnego poprzez błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie bądź zignorowanie przepisów: - art. 38 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. zawodach lekarza i lekarza dentysty, - art. 6, 7 i 10 ustawy dnia 6 listopada 2008 r o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, a nadto przepisów, 2. przepisów postępowania administracyjnego, tj. art. 7, 9, 77 i 80 k.p.a., przez brak aktywnego działania Rzecznika Praw Pacjenta w zakresie udzielenia stronie pomocy prawnej i dowodowej, udzielenia niezbędnych i koniecznych wyjaśnień w zakresie uprawnień, tj. aktywnego uczestniczenia w postępowaniu oraz wyjaśniania w zakresie obowiązującego prawa, taki obowiązek wynika z zasad postępowania administracyjnego . Skarżąca wniosła o uchylenie zaskarżonego wyroku, zrzekając się przeprowadzenia rozprawy. W uzasadnieniu skargi kasacyjnej przedstawiono obszerne wyjaśnienie okoliczności faktycznych i prawnych sprawy, które mają przemawiać za zasadnością wniesionego środka zaskarżenia. W odpowiedzi na skargę kasacyjną organ odwoławczy wniósł o jej oddalenie oraz o zasądzenie kosztów postępowania według norm przepisanych. Organ zrzekł się przeprowadzenia rozprawy. Naczelny Sąd Administracyjny zważył, co następuje. Zgodnie z treścią art. 183 § 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (p.p.s.a.) postępowanie kasacyjne przed Naczelnym Sądem Administracyjnym podlega zasadzie związania granicami skargi kasacyjnej, chyba że zostaną stwierdzone podstawy, o których mowa w art. 183 § 2 lub art. 189 p.p.s.a. Granice skargi kasacyjnej są wyznaczone przez zakres zaskarżenia orzeczenia sądu pierwszej instancji oraz podniesione i poddane konkretyzacji podstawy kasacyjne. Zgodnie z treścią art. 174 p.p.s.a. skargę kasacyjną można oprzeć na następujących podstawach: 1) naruszeniu prawa materialnego przez błędną jego wykładnię lub niewłaściwe zastosowanie; 2) naruszeniu przepisów postępowania, jeżeli uchybienie to mogło mieć istotny wpływ na wynik sprawy. Powyższe ustawowe podstawy kasacyjne wymagają od skarżącego kasacyjnie konkretyzacji poprzez sformułowanie tzw. zarzutów kasacyjnych. Mając na względzie wskazane wyżej zasady postępowania kasacyjnego, wobec niestwierdzenia przyczyn nieważności postępowania sądowego oraz podstaw do zastosowania art. 189 p.p.s.a., Naczelny Sąd Administracyjny dokonał weryfikacji zarzutów skargi kasacyjnej, uznając je za oczywiście bezzasadne. Po pierwsze, formalnemu oddaleniu podlegał zarzut naruszenia przepisów postępowania administracyjnego, tj. art. 7, 9, 77 i 80 k.p.a. "przez brak aktywnego działania Rzecznika Praw Pacjenta w zakresie udzielenia stronie pomocy prawnej i dowodowej, udzielenia niezbędnych i koniecznych wyjaśnień w zakresie uprawnień, tj. aktywnego uczestniczenia w postępowaniu oraz wyjaśniania w zakresie obowiązującego prawa". Powyższy zarzut – niezależnie od jego wadliwości konstrukcyjnej wynikającej z braku powiązania z odpowiednim elementem sądowoadministracyjnej normy odniesienia w zakresie podstaw orzekania sądu administracyjnego – nie zrealizował formalnego wymogu określonego w art. 176 § 1 pkt 2 p.p.s.a. przez wskazanie naruszonych przepisów oraz podanie sposobu ich naruszenia (art. 174 p.p.s.a.) oraz dokonanie koniecznej konkretyzacji podstawy kasacyjnej przez powiązanie treści naruszonych wzorców kontroli ze stanem prawnym i faktycznym sprawy w celu właściwego ukierunkowania kontroli kasacyjnej (por. wyrok NSA z dnia 3 października 2023 r., sygn. akt II GSK 1926/22; wyrok NSA z dnia 13 października 2023 r., sygn. akt II GSK 844/20). Należy w tym miejscu przypomnieć, że strona skarżąca kasacyjnie jest zobowiązana do szczegółowego określenia już w treści podstaw kasacyjnych sposobu i formy naruszenia przepisów prawa materialnego lub formalno-procesowego w płaszczyźnie twierdzeń skonkretyzowanych na tle poszczególnych elementów stanu faktycznego i stanu prawnego sprawy, a nie tylko w warstwie abstrakcyjnej odwołującej się ogólnie do wzorców kontrolnych. Wymóg ten jest szczególnie istotny w odniesieniu do podstawy z art. 174 pkt 2) p.p.s.a. w zakresie, w jakim skarga kasacyjna zarzuca naruszenie przepisów postępowania administracyjnego (w istocie przez błędną ocenę legalności ich wykładni lub zastosowania) lub postępowania sądowoadministracyjnego. W takim przypadku nie jest wystarczające ogólne wskazanie w ramach podstawy kasacyjnej (art. 176 § 1 pkt 2 p.p.s.a.) naruszenia wybranych przepisów k.p.a. (np. art. 7, art. 77 § 1 lub art. 80 k.p.a.) bez powiązania – w opisie samej podstawy – tego naruszenia z konkretnymi okolicznościami faktycznymi lub prawnymi stanu sprawy, które zostały pominięte lub błędnie ocenione przez Sąd pierwszej instancji. Jest również konieczne równoległe i komplementarne do postawionego zarzutu oraz wskazanej formy naruszenia prawa określenie postulowanego przez autora skargi kasacyjnej oraz uznanego przez niego prawidłowy sposobu i wyniku wykładni lub zastosowania przepisów, które zostały przyjęte jako wzorce kontroli prawidłowości zaskarżonego wyroku. Nie jest ponadto uprawnione uzupełnianie podstaw kasacyjnych w części skargi kasacyjnej przeznaczonej na zamieszczenie ich uzasadnienia. Uzasadnienie podstaw jest odrębnym elementem skargi kasacyjnej, które ma zawierać argumentację przemawiającą – w ocenie strony skarżącej kasacyjnie – za prawidłowością stanowiska zajętego w ramach przytoczonych podstaw kasacyjnych, natomiast nie powinno służyć jako miejsce konkretyzacji lub uzupełniania podstaw kasacyjnych. W odniesieniu do podstawy z art. 174 pkt 2 p.p.s.a. formalnym wymogiem konstrukcyjnym zarzutu kasacyjnego jest ponadto przedstawienie i wykazanie zaistnienia przesłanki funkcjonalnej, polegającej na realnej możliwości istotnego wpływu naruszenia przepisów postępowania na wynik sprawy. W przedmiotowej sprawie obowiązek ten nie został dopełniony, co przesądza ostatecznie o braku możliwości weryfikacji merytorycznej podniesionego zarzutu. Po drugie, wobec niepodważenia prawidłowości oceny legalnościowej ustaleń faktycznych organów, weryfikacji poddano zarzuty naruszenia prawa materialnego przez "błędną wykładnię i niewłaściwe zastosowanie bądź zignorowanie przepisów" art. 38 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. zawodach lekarza i lekarza dentysty oraz art. 6, 7 i 10 ustawy dnia 6 listopada 2008 r o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Odnosząc się do tak skonstruowanych zarzutów, Naczelny Sąd Administracyjny stwierdza, że są one dotknięte rażącą wadliwością strukturalną, skutkującą ich formalnym oddaleniem, bez merytorycznej weryfikacji. Autor skargi kasacyjnej nie tylko nie dopełnił formalnego obowiązku precyzyjnego określenia wzorca kontroli (art. 176 § 1 pkt 2 w zw. z art. 174 p.p.s.a.) przez zakresowe wskazanie niższych jednostek redakcyjnych przepisów, które miały zostać naruszone (np. ust. 1 lub ust. 3 pkt 1 w art. 3, ust. 1 w art. 7 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzecznik Praw Pacjenta; ust. 1, 2, 3 lub 4 w art. 38 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty), lecz także i przede wszystkim nie określił w sposób jednoznaczny i szczegółowy sposobu ich naruszenia (art. 174 p.p.s.a.) oraz nie wskazał postulowanej wersji prawidłowej wykładni lub prawidłowego zastosowania miarodajnych przepisów na tle niepodważonego stanu faktycznego sprawy. Konieczne w tym zakresie było zatem dokonanie konkretyzacji podstawy kasacyjnej przez powiązanie treści naruszonych wzorców kontroli ze szczegółowo opisanymi elementami stanu prawnego i faktycznego sprawy w celu właściwego ukierunkowania kontroli kasacyjnej. Jak już podniesiono, nie jest również dopuszczalne uzupełnianie podstawy kasacyjnej w części skargi kasacyjnej przeznaczonej na zamieszczenie jej uzasadnienia, albowiem uzasadnienie podstaw jest odrębnym elementem powyższego środka zaskarżenia, które ma zawierać argumentację uzasadniającą prawidłowość stanowiska zajętego przez stronę skarżącą kasacyjnie. W tym stanie rzeczy Naczelny Sąd Administracyjny, działając na podstawie art. 184, art. 204 pkt 1 oraz art. 207 § 1 w zw. z art. 205 § 2 p.p.s.a. w zw. z § 14 ust. 1 pkt 2 lit. b) rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności radców prawnych, orzekł o oddaleniu skargi kasacyjnej oraz zasądzeniu od strony skarżącej kasacyjnie na rzecz skarżonego organu kwoty 360 (trzysta sześćdziesiąt) złotych tytułem zwrotu kosztów postępowania kasacyjnego.