III SA/Wr 506/21

SENTENCJA Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu w składzie następującym: Przewodniczący Sędzia WSA Przewodniczący Sędzia WSA, Sędziowie Sędzia WSA Asesor WSA Sędziowie Sędzia WSA Asesor WSA, Magdalena Jankowska – Szostak Magdalena Jankowska – Szostak, Kamila Paszowska – Wojnar (sprawozdawca) Kamila Paszowska – Wojnar, Anna Kuczyńska – Szczytkowska Anna Kuczyńska – Szczytkowska (sprawozdawca), , , Protokolant referent stażysta Kamila Ostrowska, po rozpoznaniu w Wydziale III na rozprawie w dniu 1 grudnia 2022 r. sprawy ze skargi H.M. na decyzję Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 28 maja 2021 r. nr 227/01/2021/DT w przedmiocie ustalenia kwoty należnego zwrotu poniesionych kosztów świadczeń opieki zdrowotnej w innym państwie członkowskim UE oddala skargę w całości. UZASADNIENIE Przedmiotem skargi H. M. (dalej: strona, skarżąca) jest decyzja Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia (dalej: Prezes NFZ, organ) z dnia 28 maja 2021 r. nr (...) ustalająca kwotę należnego zwrotu poniesionych przez stronę kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielnych w dniu (...) marca 2021 r. w innym państwie członkowskim UE – Niemcy w wysokości 985,20 zł. Jako podstawę prawną zaskarżonej decyzji organ wskazał art. 42d ust. 1 w związku z art. 42b ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2020 r. poz. 1398, ze zm., dalej: "ustawa o świadczeniach") oraz w związku z art. 104 § 1 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. - Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2021 r., poz. 735, ze zm., dalej: "k.p.a."). W uzasadnieniu organ wskazał, że strona zwróciła się o zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonej na terytorium państwa UE na podstawie art. 42d ust. 5 ustawy o świadczeniach i zwrot kosztów transportu w związku z wykonanym zabiegiem. Ustalił, że dnia 2 marca 2021 r. na terenie Niemiec w klinice U. w G. udzielone zostały stronie świadczenia zdrowotne w rodzaju leczenie szpitalne w zakresie: 1) leczenie zachowawcze zaburzeń statystyki narządu rodnego; 2) uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji; 3) porada specjalistyczna urologiczna. Wymienione zabiegi (leczenie zachowawcze statyki narządu rodnego – M19 oraz małe zabiegi pęcherza moczowego L30, znajdują się w obrębie tego samego katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a zarządzenia nr 184/2019/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 grudnia 2019 r. Ze względu na art. 42c ust. 1 pkt 1 oraz art. 42 c ust. 3 ustawy o świadczeniach w zw. z zarządzeniem nr 184/2019/DSOZ Prezesa NFZ z dnia 31 grudnia 2019 r. za podstawę zwrotu kosztów dla świadczeń objętych grupami M19 oraz L30 organ przyjął grupę zabiegów najwyżej wycenianą przez NFZ, czyli grupę L30 – małe zabiegi pęcherza moczowego oraz grupę W 11 – świadczenia specjalistyczne 1 –go typu. W skardze strona zarzuciła organowi naruszenie: I. przepisów prawa materialnego przez błędną ich wykładnię i niewłaściwe zastosowanie, polegające na zastosowaniu przepisów ustawowych i wykonawczych jako podstawy materialnoprawnej zaskarżonego orzeczenia w sposób sprzeczny z ich treścią i prawidłową wykładnią, a to z uwagi na treść art. 42 b ust. 1, art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 ustawy o świadczeniach oraz § 25 ust. 1 zarządzenia nr 184/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne, poprzez uznanie że skarżącej nie jest należny zwrot kosztów świadczeń w pełnej wysokości i osobno za każde wykonane świadczenie, osobno za zabieg uretrocystoskopii i dystencji pęcherza bez biopsji (pozycja nr 1 na fakturze nr (...) z (...) marca 2021 r.) oraz osobno za JGP W11 typ 1 (świadczenie specjalistyczne 1-go typu) i JGM M 19 leczenie zachowawcze zaburzeń statyki narządu rodnego/N39 Nietrzymanie moczu wysiłkowe, łącznie na kwotę 2 003,60 zł, gdy tymczasem prawidłowa wykładnia prowadzi do wniosku, że wskazane świadczenia jako, że nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez Fundusz (art. 42 c ust. 3 oraz art. 42 c ust. 4 ustawy) podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości i odrębnie. Wskazany jako podstawa prawna "redukcji" zwrotu za świadczenie medyczne art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach - zdaniem strony skarżącej - nie prowadzi do ustalenia kwoty 985,20 zł, jak przyjęto w zaskarżonej decyzji, a z treści uzasadnienia decyzji nie wynika podstawa i sposób ustalenia tej właśnie kwoty, która została wskazana w sposób arbitralny (dowolny - 8 k.p.a.) i co najmniej nieczytelny, II. przepisów o postępowaniu administracyjnym w stopniu mającym wpływ na wynik sprawy, a to art. 8 k.p.a. - poprzez prowadzenie postępowania w sposób naruszający zasadę zaufania jego uczestników do władzy publicznej z uwagi na błędną wykładnie i zastosowanie przepisów art. 42b ust. 1, art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 1 ustawy o świadczeniach oraz zarządzenia nr 184/2019/DSOZ Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne i przyjęcie niekorzystnej dla strony - obywatela jego interpretacji - wykładni, tymczasem przepisy te nie wskazują przesłanek, na podstawie których organy NFZ powinny odmówić zwrotu kosztów świadczeń w pełnej wysokości za każde z nich udzielonych w ramach transgranicznej opieki zdrowotnej. Wskazując na te zarzuty, strona o uchylenie zaskarżonej decyzji albo zmianę poprzez zasądzenie na rzecz strony kwoty łącznej 2 003, 60 zł Wniosła też o orzeczenie o kosztach postepowania oraz kosztach zastępstwa procesowego wg norm przepisanych. W odpowiedzi na skargę organ podtrzymał swoje dotychczasowe stanowisko w sprawie, wnosząc o oddalenie skargi. Wojewódzki Sąd Administracyjny we Wrocławiu zważył, co następuje. Zgodnie z art. 1 ustawy z dnia 25 lipca 2002 r. Prawo o ustroju sądów administracyjnych (Dz. U. z 2021 r., poz. 137), sądy administracyjne kontrolują działalność administracji publicznej pod względem zgodności z prawem. Na zasadzie art. 145 § 1 pkt 1 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz.U. z 2022 r. poz. 329, ze zm., dalej: "p.p.s.a."), uwzględnienie skargi na decyzję administracyjną następuje w przypadku naruszenia prawa materialnego, które miało wpływ na wynik sprawy (lit. a), naruszenia prawa dającego podstawę do wznowienia postępowania administracyjnego (lit. b) lub innego naruszenia przepisów postępowania, jeżeli mogło ono mieć istotny wpływ na wynik sprawy (lit. c). W przypadku natomiast braku wskazanych uchybień, jak również braku przyczyn uzasadniających stwierdzenie nieważności aktu, bądź stwierdzenia wydania go z naruszeniem prawa (art. 145 § 1 pkt 2 i pkt 3 p.p.s.a.), skarga podlega oddaleniu, na podstawie art. 151 p.p.s.a. Sąd, dokonując kontroli legalności zaskarżonej decyzji według powyższych kryteriów, nie stwierdził naruszenia prawa skutkującego koniecznością wyeliminowania decyzji z obrotu prawnego. Postępowanie w sprawie zostało przeprowadzone prawidłowo, a ocena dokonana na podstawie przyjętych ustaleń znajduje umocowanie w przepisach prawa materialnego. W sprawie bezspornym jest, że skarżąca w dniu (...) marca 2021 r. uzyskała skierowanie do poradni specjalistycznej urologicznej wystawione przez lekarza wykonującego zawód w Niemczech w U. w G. – Niemcy. W tej dacie i w tej samej placówce medycznej zostało też wystawione 1) skierowanie do szpitala, oddział urologii, rozpoznanie: Nietrzymanie moczu wysiłkowe kod (ICD 10) N 39.3. Również w dniu (...) marca 2021 r. i w ww. placówce medycznej w Niemczech zostały udzielone stronie świadczenia zdrowotne w warunkach szpitalnych (świadczenie udzielone w trybie oddziału dziennego urologii), co wynika z dołączonej przez skarżącą karty informacyjnej leczenia (sporządzonej w języku polskim i niemieckim). Z karty tej wynikało także, że świadczenia te obejmowały: rozpoznanie według kodu ICD10 Nietrzymanie moczu wysiłkowe N39.3, zastosowanie postępowania: wg kodu ICD9CM leczenie zachowawcze zaburzeń statyki narządu rodnego, N39 Nietrzymanie moczu wysiłkowe JGP M19; uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji JGP L30 ICD9 57.451 zabieg wykonany techniką endoskopową 00.94; porada specjalistyczna urologiczna W 11 typ 1; hospitalizacja jednego dnia w pozostałych przypadkach (5.08.05.0000176) JGP Hd6. Wszystkie wymienione świadczenia zostały ujęte w fakturze wystawionej przez klinikę w Niemczech na rzecz skarżącej na łączną kwotę 2 003, 60 zł. Spór w sprawie dotyczy zwrotu kosztów za udzielone stronie świadczenia zdrowotne. Organ powołując się na zasady rozliczania transgranicznych świadczeń zdrowotnych wskazane w art. 42b i art. 43c ustawy o świadczeniach oraz obowiązujące na terytorium RP krajowe zasady rozliczania świadczeń zwrot kosztów świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych skarżącej w dniu (...) marca 2021 r. na terenie Niemiec wyliczył na łączną kwotę 985,20 zł, jako sumę świadczenia najwyżej wycenionego udzielonego w trakcie pobytu w szpitalu (zakres świadczeń: urologia - zespół chirurgii jednego dnia, produkt jednostkowy L30- małe zabiegi pęcherza moczowego - 954,60 zł oraz zakres świadczeń: urologia – świadczenia w zakresie urologii, produkt jednostkowy W11 świadczenie specjalistyczne 1-go typu) w kwocie 30, 60 zł. Organ stwierdził, że wszystkie świadczenia wykonane w dniu (...) marca 2021 r. zawarte są w załączniku nr 1a do rozporządzenia i podlegają rozliczeniu wg zasady obowiązującej pomiędzy NFZ i świadczeniodawcami (§ 25 ust. 1 zarządzenia Prezesa NFZ nr 184/2019/DSOZ w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne), tj. wyłącznie za jedną grupę w czasie pobytu w szpitalu. Wobec czego organ korzystnie dla strony przyjął grupę najwyżej wycenioną – L30. Natomiast w zakresie porady specjalistycznej - urologia (JGP W 11 Świadczenia specjalistyczne 1-go typu) stwierdził, że stanowi świadczenie opieki zdrowotnej w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Zdaniem strony, trzy świadczenia udzielone skarżącej, tj. 1) leczenie zachowawcze zaburzeń statystyki narządu rodnego; 2) uretrocystoskopia i rozciągnięcie (dystensja) pęcherza bez biopsji; 3) porada specjalistyczna urologiczna nie stanowią jednego świadczenia rozliczanego przez NFZ (art. 42c ust. 3 oraz art. 42c ust. 4 ustawy o świadczeniach), lecz podlegają rozliczeniu każde w pełnej wysokości. Kontrolując legalność zaskarżonej decyzji, w pierwszej kolejności Sąd zauważa, że warunki i zakres przysługujących obywatelom świadczeń określa ustawa o świadczeniach, z którymi korespondują przepisy dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady z dnia 9 marca 2011 r. nr 2011/24/UE w sprawie stosowania praw pacjentów w transgranicznej opiece zdrowotnej (Dz.Urz.UE L z 4 kwietnia 2011 r., poz. 88, s. 450, dalej "dyrektywa 2011/24", implementowana do krajowego systemu prawnego ustawą z 10 października 2014 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. z 2014 r. poz. 1491). Ustawa implementująca wprowadziła dla świadczeniobiorców możliwość uzyskania zwrotu kosztów (art. 42b ustawy o świadczeniach). W art. 7 ust. 1 dyrektywy 2011/24 wskazano zaś, że państwo członkowskie ubezpieczonego zapewnia zwrot kosztów poniesionych przez ubezpieczonego, który korzysta z transgranicznej opieki zdrowotnej, jeżeli dana opieka zdrowotna mieści się w zakresie świadczeń, do których ubezpieczony jest uprawniony w państwie członkowskim ubezpieczenia. Podkreślić należy, że na podstawie powołanego przepisu ubezpieczony, korzystający ze świadczeń na terenie państwa ubezpieczenia, nie powinien być dyskryminowany w stosunku do pacjenta korzystającego ze świadczeń na terenie innego niż państwo ubezpieczenia państwa członkowskiego Unii Europejskiej. Zgodnie z art. 7 ust. 3 dyrektywy 2011/24 do państwa członkowskiego ubezpieczenia należy rozstrzygnięcie o pokryciu kosztów i poziomie pokrycia kosztów opieki zdrowotnej, do której ubezpieczony jest uprawniony, czy to na szczeblu lokalnym, regionalnym czy krajowym, niezależnie od tego, gdzie opieka zdrowotna została świadczona. Koszty transgranicznej opieki zdrowotnej są zwracane lub płacone bezpośrednio przez państwo członkowskie ubezpieczenia do poziomu, na którym koszty byłyby pokryte przez państwo członkowskie ubezpieczenia, gdyby ta sama opieka zdrowotna była świadczona na jego terytorium i w takiej wysokości, aby nie przekroczyć rzeczywistego kosztu otrzymanej opieki zdrowotnej (art. 7 ust. 4 dyrektywy 2011/24). W myśl art. 7 ust. 6 dyrektywy 2011/24 do celów przepisów ust. 4 państwa członkowskie muszą mieć przejrzysty mechanizm obliczania kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej, które mają być zwrócone ubezpieczonemu przez państwo członkowskie ubezpieczenia. Mechanizm ten musi być oparty na obiektywnych, niedyskryminacyjnych, znanych z góry kryteriach i stosowany na odpowiednim (lokalnym, regionalnym lub krajowym) poziomie administracyjnym. Zgodnie z art. 42b ust. 1 ustawy o świadczeniach, świadczeniobiorca jest uprawniony do otrzymania od Funduszu zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej, będącego świadczeniem gwarantowanym, udzielonego na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE lub EOG, zwanego dalej "zwrotem kosztów. W myśl natomiast art. 42c ust. 1 pkt 1 ustawy o świadczeniach Fundusz dokonuje zwrotu kosztów w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Ustęp 3 tego artykułu wskazuje, że w przypadku gdy wniosek o zwrot kosztów dotyczy co najmniej dwóch świadczeń, o których mowa w art. 42b ust. 1, które są rozliczane przez Fundusz w ramach jednego świadczenia gwarantowanego, za podstawę zwrotu kosztów przyjmuje się to świadczenie. Zwrot kosztów transgranicznej opieki zdrowotnej jest zatem dokonywany w wysokości odpowiadającej kwocie finansowania danego świadczenia gwarantowanego stosowanej w rozliczeniach między Funduszem a świadczeniodawcami z tytułu umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Od 1999 r. obowiązuje bowiem w polskim porządku prawnym dotyczącym ochrony zdrowia zasada rozdzielenia funkcji płatnika i świadczeniodawcy (art. 14, art. 113, art. 114 ust. 1, art. 116, art. 117 ustawy o świadczeniach), a proces zakupu świadczeń zdrowotnych jest oparty na zasadzie kontraktowania świadczeń medycznych przez płatnika - NFZ u świadczeniodawców (art. 132 ustawy o świadczeniach). Zasady zawierania umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych określa ustawa o świadczeniach (Dział IV ustawy o świadczeniach). Wartość świadczenia zdrowotnego zależy od liczby jednostek rozliczeniowych przypisanych świadczeniu (taryfikacja) oraz ich ceny negocjowanej ze świadczeniodawcą (podmiotem leczniczym). W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej stosowana jest głównie opłata za poradę diagnostyczną, zaś leczenie szpitalne jest rozliczane w oparciu o system jednorodnych grup pacjentów (JGP). Taryfikacja należy do kompetencji odrębnego organu - Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji. Prezesowi NFZ przydana została ustawowa kompetencja określenia szczegółowych zasad ustalania wynagrodzenia świadczeniodawców (art. 146 ustawy o świadczeniach). Świadczenia gwarantowane i procedury medyczne zostały określone w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z 22 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego (Dz.U. z 2021 r., poz. 290; dalej: "rozporządzenie z zakresu leczenia szpitalnego"), w rozporządzeniu z 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (Dz.U. z 2016 r., poz. 357 ze zm.; dale: "rozporządzenie AOS") oraz w rozporządzeniu z 24 września 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowa opieka zdrowotna (Dz. U. z 2019, poz. 736 ze zm.; dalej: "rozporządzenie POZ"). W czasie realizacji świadczeń zdrowotnych skarżącej obowiązywały: 1. zarządzenie Prezesa NFZ nr 184/2019/DSOZ z 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju leczenie szpitalne (dalej: "zarządzenie nr 184/2019/DSOZ"), gdzie zgodnie z § 25 pkt 1) wykazywanie przez świadczeniodawcę świadczeń do rozliczenia odbywa się zgodnie z zasadą, że w przypadku udzielenia więcej niż jednego świadczenia w czasie pobytu świadczeniobiorcy w szpitalu, do rozliczenia należy wykazywać wyłącznie jedną grupę z katalogu grup, określonego w załączniku nr 1a do zarządzenia; 2. zarządzenie Prezesa NFZ nr 182/2019/DSOZ z 31 grudnia 2019 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna (dalej: "zarządzenie nr 182/2019/DSOZ"), gdzie pod pojęciem świadczenia specjalistycznego pierwszorazowego rozumie się m.in. podjęcie decyzji diagnostycznej, w tym skierowanie do szpitala (§ 1 pkt 29 lit. a), Na gruncie tej sprawy organ prawidłowo ustalił, że świadczenia transgranicznej opieki zdrowotnej były udzielone stronie zarówno w grupie świadczeń w rodzaju leczenie szpitalne jak i w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Właściwie ocenił dokumentację i wyjaśnienia strony przedstawione w toku postępowania prowadzonego z wniosku o zwrot kosztów udzielonych świadczeń transgranicznej opieki zdrowotnej. Z przedstawionych przez stronę dokumentów i ustaleń organu jasno wynika, że w dniu (...) marca 2021 r. stronie udzielono porady specjalistycznej w zakresie urologii (lp. 57 – porada specjalistyczna urologii, zał. nr 1 do rozporządzenia AOS, § 2 pkt 29 oraz W11 Świadczenie specjalistyczne 1-go typu - załącznik nr 7 do zarządzenia nr 182/2019/DSOZ), w wyniku której lekarz specjalista z placówki medycznej w Niemczech podjął decyzję diagnostyczną – wydał skierowanie do szpitala, zgodnie z warunkami rozporządzenia AOS oraz zarządzenia nr 182/2019/DSOZ – czego nie kwestionuje ani organ, ani strona. Wycena tego świadczenia dokonana przez organ jest prawidłowa. Podobnie, właściwe jest rozstrzygniecie organu w zakresie świadczeń – leczenie szpitalne. W świetle przywołanych przepisów dyrektywy 2011/24 oraz ustawy o świadczeniach i szczegółowych zasad rozliczania świadczeń gwarantowanych w kraju ubezpieczenia (RP) organ również prawidłowo i jednocześnie na korzyść strony uznał, że koszty ww. świadczeń udzielonych w ramach jednego pobytu w szpitalu, wskazanych w załączniku nr 1a do rozporządzenia nr 184/2019/DSOZ, należy rozliczyć wg świadczenia o najwyższej wycenie, tj. L30. Zgodnie z art. 42c ust. 6 ustawy o świadczeniach, w przypadku gdy dla danego świadczenia gwarantowanego istnieje na terenie kraju zróżnicowanie wysokości kwot finansowania stosowanych w rozliczeniach między podmiotem zobowiązanym do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych a świadczeniodawcami, podstawą zwrotu kosztów jest średnia ważona kwoty finansowania obliczona dla tego świadczenia gwarantowanego według stanu obowiązującego na dzień 1 stycznia roku, w którym zakończono udzielanie świadczenia objętego wnioskiem o zwrot kosztów, o którym mowa w art. 42d ust. 1. Nie może być więc wątpliwości, że skoro wartość punktowa świadczenia L30 jest najwyższa, to i kwota zwrotu jest w tej sytuacji najwyższa. Zarzut skargi dotyczący naruszenia art. 8 k.p.a. jest w ocenie Sądu bezzasadny. Uzasadnienie zaskarżonej decyzji umożliwia kontrolę legalności, a postępowanie poprzedzające jej wydanie zostało przeprowadzone w sposób gwarantujący stronie dochowanie praw procesowych. Organ dążył do wyjaśnienia wątpliwości w sprawie, wzywając stronę o uzupełnienie dokumentów i złożenie wyjaśnień. Prawa procesowe strony zostały w sprawie w pełni dochowane. Prezes NFZ, wbrew zarzutowi skargi, zastosował odpowiednie przepisy prawa do ustalonego stanu faktycznego i prawidłowo je zinterpretował. Sąd nie stwierdził również innych naruszeń prawa, które mogłyby wpływać na wynik sprawy. Za podstawę wyroku Sąd przyjął stan faktyczny ustalony przez organ. Z tych względów Sąd oddalił skargę w całości na podstawie art. 151 p.p.s.a.