II SA/Bk 572/19

TEZY Przepisy art. 33 ust. 2 zdanie drugie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r., poz. 1373 ze zm.) oraz § 5 ust. 3 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (Dz. U. z 2011 r. nr 142, poz. 835 ze zm.) nie wykluczają prawa do złożenia skargi do sądu administracyjnego na decyzję administracyjną o odmowie potwierdzenia przez oddział wojewódzki NFZ skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Przedmiotowa decyzja jest wydawana w specjalnie uregulowanej procedurze, w której kluczowe znaczenie ma opinia właściwego lekarza konsultanta, wydawana bez prowadzenia postępowania wyjaśniającego w jurysdykcyjnym postępowaniu administracyjnym. Kończąca tę procedurę decyzja odmawiająca potwierdzenia skierowania staje się ostateczna bez konieczności poddania jej kontroli instancyjnej. SENTENCJA Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku w składzie następującym: Przewodniczący sędzia WSA Małgorzata Roleder, Sędziowie asesor sądowy WSA Elżbieta Lemańska (spr.), sędzia NSA Elżbieta Trykoszko, Protokolant sekretarz sądowy Katarzyna Derewońko, po rozpoznaniu w Wydziale II na rozprawie w dniu 24 października 2019 r. sprawy ze skargi A. H. na decyzję Dyrektora P. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w B. z dnia [...] maja 2019 r. nr [...] w przedmiocie odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe oddala skargę UZASADNIENIE A. H. zaskarżył decyzję Dyrektora P. Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia w B. (dalej: Dyrektor POW NFZ) z dnia [...] maja 2019 r. znak [...], którą odmówiono potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Powyższa decyzja została wydana w następującym stanie sprawy. Na podstawie kolejno wystawianych skierowań lekarskich A. H. przebywał na leczeniu uzdrowiskowym w okresach: 9-30 listopada 2016 r. (skierowanie z dnia 18 marca 2015 r.) oraz 22 września – 13 października 2018 r. (skierowanie z dnia 21 grudnia 2016 r.). Następnie trzykrotnie wystawiano mu kolejne skierowania lekarskie i trzykrotnie konsultant oddziału wojewódzkiego NFZ ds. lecznictwa uzdrowiskowego nie aprobował celowości kierowania na powtórne leczenie uzdrowiskowe. Miało to miejsce w następujących datach: - skierowanie z dnia 17 października 2018 r. wystawione przez lekarza poradni ogólnej; odmowa aprobaty z dnia 19 listopada 2018 r. z uwagi na zbyt krótki upływ czasu od odbytego leczenia uzdrowiskowego niepozwalający na ocenę skutków – efektów klinicznych przebytego leczenia uzdrowiskowego; - skierowanie z dnia 3 kwietnia 2019 r. wystawione przez lekarza poradni ogólnej; odmowa aprobaty z dnia 24 kwietnia 2019 r. z powodu jak w przypadku poprzedniego skierowania; - skierowanie z dnia 22 maja 2019 r. wystawione przez lekarza poradni chirurgii urazowo-ortopedycznej; odmowa aprobaty z dnia 24 czerwca 2019 r. z powodu jak w przypadku poprzedniego skierowania. Po otrzymaniu odmowy aprobaty z dnia 24 kwietnia 2019 r., A. H. wniósł do Dyrektora POW NFZ skargę w trybie art. 227 Kodeksu postępowania administracyjnego (dalej: K.p.a.) wskazując również art. 68 Konstytucji Rzeczypospolitej Polskiej. Zakwestionował działalność lekarza A. Ł. wykonującego funkcję konsultanta ds. lecznictwa uzdrowiskowego, który kilkukrotnie nie aprobował celowości kierowania go na powtórne leczenie uzdrowiskowe, mimo że celowość kierowania potwierdzali lekarze wystawiający skierowanie. W reakcji na powyższą skargę, Dyrektor POW NFZ wystosował do A. H. pismo z dnia [...] maja 2019 r. Wyjaśnił, że lekarz konsultant ds. lecznictwa uzdrowiskowego był "prawnie umocowany do wydania zaskarżonego rozstrzygnięcia". Wystawienie skierowania na leczenie uzdrowiskowe stanowi autonomiczną decyzję lekarza prowadzącego postępowanie lecznicze, podczas podejmowania której lekarz ocenia m.in. efekty przebytego w przeszłości leczenia uzdrowiskowego lub rehabilitacji uzdrowiskowej, jeżeli pacjent korzystał z tej formy leczenia lub rehabilitacji, ale też ocenia inne elementy prawem przewidziane. Zdaniem Dyrektora, częstotliwość korzystania z leczenia uzdrowiskowego znajduje odzwierciedlenie w zaleceniach specjalistów w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej. Wynika z nich, że lekarz kierujący powinien kontrolować częstość i efekty kliniczne przebytego przez pacjenta leczenia bodźcowego w uzdrowisku. Lekarz wystawiający skierowanie nie jest natomiast w stanie niezwłocznie po zakończeniu przez pacjenta poprzedniego leczenia właściwie ocenić wpływu zakończonej terapii bodźcowej na jego stan zdrowia, z uwagi na zbyt krótki okres, jaki upłynął od jej przebycia. Dyrektor podkreślił, że lekarz konsultant nie zanegował potrzeby leczenia strony, ale zalecił odsunięcie w czasie procesu leczenia. Kolejna kwalifikacja do leczenia uzdrowiskowego powinna nastąpić dopiero po upływie 12 miesięcy od daty ostatniego pobytu. Jeśli pozytywna kwalifikacja nastąpi, istnieje możliwość wcześniejszego skorzystania z leczenia w ramach tzw. zwrotów, pod warunkiem upływu 18 miesięcy od daty ostatniego zrealizowanego pobytu, co jest zalecane w przypadku dorosłych. Organ powołał przepis art. 33 ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2018 r., poz. 1510 ze zm.), dalej: ustawa o świadczeniach; rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 lipca 2011 r. w sprawie kierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową (Dz. U. z 2011 r. nr 142, poz. 835), dalej: rozporządzenie w sprawie kierowania oraz art. 50 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2017 r., poz. 1318 ze zm.). Stanowisko Dyrektora POW NFZ doręczono stronie w dniu 4 czerwca 2019 r. W dniu 2 lipca 2019 r. A. H. wywiódł do sądu administracyjnego skargę na pismo Dyrektora POW NFZ jak na decyzję administracyjną. Zarzucił naruszenie: § 2 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia w sprawie kierowania; art. 8 oraz art. 6 ust. 1 i 2 ustawy o prawach pacjenta; art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP. Podkreślił, że uprawnieni lekarze, w tym w maju 2019 r. lekarz specjalista, podjęli decyzję o zasadności wystawienia skierowań na leczenie uzdrowiskowe. Wobec otrzymanych odmów przez lekarza konsultanta wystosował do Dyrektora POW NFZ skargę, jednak na zadane w niej pytanie o przesłanki tych odmów (wobec braku wiedzy lekarza konsultanta na temat jego stanu zdrowia), nie otrzymał odpowiedzi. Nie zgadza się również skarżący z argumentem o konieczności odczekania 12 miesięcy ze złożeniem kolejnego skierowania, skoro nie obowiązuje przepis ten wymóg wprowadzający. Wyjaśnił, że z uwagi na dwuletni okres oczekiwania w kolejce do sanatorium, każdy z chorych przedkłada skierowanie niezwłocznie po zakończeniu ostatniego pobytu i jest wpisywany na listę oczekujących. W taki sposób przebywał na leczeniu uzdrowiskowym w listopadzie 2016 r. na podstawie skierowania wystawionego niecały miesiąc po powrocie z poprzedniego leczenia. Do skargi dołączył kserokopie skierowań na leczenie uzdrowiskowe z dat 17 października 2018 r. (w którym jako uzasadnienie skierowania wskazano "nasilenie dolegliwości bólowych kręgosłupa"), 3 kwietnia 2019 r. (z uwagi na "nasilenie dolegliwości bólowych kręgosłupa") i 22 maja 2019 r. ("zmniejszenie dolegliwości bólowych i poprawę ruchomości kręgosłupa"). W odpowiedzi na skargę organ wniósł o jej odrzucenie, ewentualnie oddalenie. Wskazał, że przedmiotem zaskarżenia jest czynność związana z odmową potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe, a taka czynność zgodnie ze stanowiskiem Naczelnego Sądu Administracyjnego zawartym w uchwale o sygnaturze II GPS 2/13 nie jest czynnością materialno-techniczną w rozumieniu art. 3 § 2 pkt 4 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi (Dz. U. z 2018 r., poz. 1302 ze zm.), dalej: P.p.s.a. Czynność odmowy potwierdzenia skierowania powinna przybrać formę decyzji administracyjnej. W ocenie organu, pismo Dyrektora POW NFZ z dnia [...] maja 2019 r., podobnie jak pisma lekarza konsultanta odsyłające skierowania do świadczeniodawcy, nie spełniają cech decyzji administracyjnej. Nie zawierają władczego rozstrzygnięcia o odmowie przyznania stronie świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego, a dodatkowo pisma konsultanta nie wskazują strony skarżącej jako adresata. Skarga powinna zatem zostać odrzucona. Uzasadniając natomiast wniosek o oddalenie skargi organ wyjaśnił ponad to, co zostało wskazane w akcie z dnia [...] maja 2019 r., że o wystawieniu skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową powinny decydować wyłącznie przesłanki medyczne, a lekarz kierujący powinien uwzględnić datę zakończenia przez pacjenta ostatniego leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej. W przypadku skarżącego wystawienie skierowania w dniu 17 października 2018 r. nastąpiło 4 dni po przebytej kuracji, a wystawienie kolejnego – po 5 miesiącach od odbytej kuracji. Jest to zbyt krótki okres, by ocenić skutki kliniczne przebytego leczenia. Organ wskazał na potwierdzone doświadczalnie i medycznie reguły ograniczenia korzystania z leczenia bodźcowego opisane w "Kompendium Balneologii – Rekomendacje Krajowego Konsultanta" autorstwa prof. I. Ponikowskiej, specjalisty w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej. Wojewódzki Sąd Administracyjny w Białymstoku zważył, co następuje. Skarga podlega oddaleniu. Wbrew pierwszemu wnioskowi odpowiedzi na skargę, sąd pozytywnie przesądził swoją właściwość w sprawie niniejszej uznając odrzucenie skargi za nieuprawnione. Asumpt ku temu daje uchwała Naczelnego Sądu Administracyjnego o sygnaturze II GPS 2/13 (dostępna na stronie internetowej orzeczenia.nsa.gov.pl, powoływanej dalej jako CBOSA), w której NSA wypowiedział się w sposób następujący: "gdy podkreślić, że podstawowym celem i zadaniem sądownictwa administracyjnego jest ochrona wolności i praw jednostki w jej relacjach z władzą publiczną [...], podważyć należy zasadność tego kierunku interpretacji art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach, którego rezultat wyraża się w stanowisku o niepodleganiu potwierdzenia lub odmowy potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową kontroli sądów administracyjnych z punktu widzenia jego zgodności z prawem. Jego konsekwencją jest bowiem pozbawienie świadczeniobiorcy uprawnionego do świadczenia opieki zdrowotnej z zakresu lecznictwa uzdrowiskowego jakiejkolwiek ochrony sądowej". Co prawda powyższa uchwała została podjęta w dniu 16 grudnia 2013 r., tj. przed zmianą przepisu art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach, jednakże w ocenie sądu nie straciła na aktualności, co zostanie niżej wyjaśnione. Jest ona także uchwałą podjętą na podstawie art. 15 §1 pkt 2 P.p.s.a., tj. uchwałą abstrakcyjną (wyjaśniającą przepisy prawne, których stosowanie wywołało rozbieżności z orzecznictwie sądów administracyjnych). Wobec braku okoliczności wyłączających związanie stanowiskiem NSA (brak zmiany przepisów prawa dezaktualizujących uchwałę oraz podzielanie zaprezentowanego w niej stanowiska), z mocy art. 269 § 1 P.p.s.a. skład orzekający w sprawie niniejszej jest nią związany. Zgodnie z art. 33 ust. 1 ustawy o świadczeniach, leczenie uzdrowiskowe lub rehabilitacja uzdrowiskowa przysługuje świadczeniobiorcy na podstawie skierowania wystawionego przez lekarza ubezpieczenia zdrowotnego. Stosownie do aktualnego brzmienia zdania pierwszego przepisu art. 33 ust. 2 tej ustawy, które było identyczne z brzmieniem obowiązującym w dacie podejmowania uchwały, skierowanie wymaga potwierdzenia przez oddział wojewódzki Funduszu właściwy ze względu na miejsce zamieszkania świadczeniobiorcy, a jeżeli tego miejsca nie można ustalić – oddział właściwy dla siedziby świadczeniodawcy, który wystawił skierowanie. Podobnie również jak i w dacie podejmowania ww. uchwały, szczegółowy tryb potwierdzania skierowania na leczenie oraz wzór tego skierowania, został określony w rozporządzeniu w sprawie kierowania, wydanym na podstawie art. 33 ust. 5 ustawy o świadczeniach. Jak wskazał NSA, przyjęte w tej mierze rozwiązania szczegółowe dają podstawę do wyodrębnienia trzech sytuacji: 1) potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe przez oddział wojewódzki NFZ, jeśli lekarz specjalista zaaprobował celowość skierowania oraz istnieją wolne miejsca do jego realizacji (§ 4 ust. 1 pkt 1 i 2); 2) odmowy potwierdzenia skierowania przez oddział wojewódzki NFZ, jeżeli lekarz specjalista nie zaaprobował celowości leczenia. Wówczas skierowanie jest zwracane lekarzowi wystawiającemu wraz z podaniem przyczyny odmowy skierowania; na niepotwierdzenie skierowania przez oddział wojewódzki NFZ nie przysługuje odwołanie (§ 5); 3) niepotwierdzenia skierowania z powodu braku miejsc w odpowiednich zakładach lecznictwa uzdrowiskowego, co nie niweczy możliwości skorzystania ze świadczenia, ale ją odsuwa w czasie (§ 6). Zdaniem NSA, w przypadku potwierdzenia skierowania mamy do czynienia z aktem wykonywania prawa, jednostronnym i indywidualnym, w formie czynności materialno – technicznej, o której mowa w art. 3 § 2 pkt 4 P.p.s.a. W przypadku odmowy potwierdzenia skierowania przez oddział wojewódzki NFZ, mamy do czynienia z aktem stosowania prawa, który wyraża się w odmowie przyznania uprawnienia do świadczenia zdrowotnego w postaci leczenia uzdrowiskowego, co powinno nastąpić w formie decyzji administracyjnej zgodnie z zasadą domniemania rozstrzygnięcia sprawy w formie decyzji administracyjnej. Zasada ta jest wyprowadzana z zasady demokratycznego państwa prawa (art. 2 Konstytucji RP), a jej emanacją są zasady prawa do sądu i prawa do procesu. Dodać należy dla zupełności rozważań odnośnie wszystkich trzech ww. przypadków, że niepotwierdzenie skierowania z uwagi na brak miejsc (trzeci przypadek), w ocenie NSA, nie stanowi definitywnego pozbawienia prawa do leczenia a tylko jego odroczenie w czasie (możliwość potwierdzenia w późniejszej kolejności). Istotne dla sprawy niniejszej jest stanowisko NSA o decyzyjnej formie odmowy potwierdzenia skierowania (§ 5 rozporządzenia w sprawie kierowania). NSA przyznał pierwszeństwo zasadzie sprawiedliwości proceduralnej, czyli dążeniu do wykluczenia sytuacji, w których wnioski strony mające znaczenie dla realizacji jej praw podlegałyby rozpatrzeniu poza procedurą gwarantującą prawo do wysłuchania. Stanowisko to sformułował NSA przy obowiązującym wówczas brzmieniu § 5 ust. 3 rozporządzenia w sprawie kierowania, zgodnie z którym na niepotwierdzenie skierowania przez oddział wojewódzki nie przysługuje odwołanie. Zdaniem sądu oznacza to, że wykluczenie możliwości odwołania od odmowy potwierdzenia skierowania nie determinowało jednoczesnego wykluczenia nadania tej odmowie formy decyzji administracyjnej. Brak możliwości odwołania nie jest również jednoznaczny z wykluczeniem prawa do skargi do sądu administracyjnego. NSA wyraźnie opowiada się bowiem na rzecz prawa strony ubiegającej się o świadczenie uzdrowiskowe do ochrony sądowej. Stanowisko to należy w całości zaakceptować w sprawie niniejszej. Wobec powyższego, zdaniem sądu, bez znaczenia dla przyjęcia dopuszczalności drogi sądowej pozostaje zmiana przepisu art. 33 ust. 2 ustawy o świadczeniach, która nastąpiła w dniu 1 stycznia 2015 r. a więc już po podjęciu uchwały. Polega ona na dodaniu zdania drugiego o brzmieniu: "Do potwierdzenia oraz odmowy potwierdzenia skierowania, o którym mowa w ust. 1, nie stosuje się przepisów Kodeksu postępowania administracyjnego". Przepis ten należy stosować w związku z § 5 ust. 3 rozporządzenia w sprawie kierowania i wykładać w ten sposób, że skoro odmowa skierowania na leczenie uzdrowiskowe dokonana przez oddział wojewódzki NFZ jest wydawana w specjalnie uregulowanej procedurze (vide regulacje rozporządzenia w sprawie kierowania), w której kluczowe znaczenie ma opinia właściwego lekarza konsultanta wydawana bez prowadzenia postępowania wyjaśniającego w jurysdykcyjnym postępowaniu administracyjnym, to kończąca tę procedurę decyzja odmawiająca potwierdzenia staje się ostateczna bez konieczności poddania jej kontroli instancyjnej. Nie wyklucza to jednocześnie możliwości jej zaskarżenia do sądu administracyjnego. Zdaniem sądu, pismo Dyrektora POW NFZ z dnia [...] maja 2019 r., wbrew stanowisku organu a zgodnie z trafną kwalifikacją dokonaną przez skarżącego, spełnia cechy decyzji administracyjnej. Stanowi przejaw dokonania przez organ władczej konkretyzacji normy prawa materialnego w zakresie realizacji uprawnienia wynikającego z art. 33 ust. 1 i ust. 2 ustawy o świadczeniach. Z decyzją administracyjną mamy bowiem do czynienia, gdy akt organu spełnia co najmniej cztery minimalne wymagania: oznaczony zostaje w nim autor wydający akt (organ), wskazano adresata aktu, akt zawiera rozstrzygnięcie o istocie sprawy oraz podpis osoby działającej w imieniu organu (vide teza 9 komentarza do art. 104 K.p.a., A. Wróbel, System Informacji Prawnej LexOmega, stan prawny na 25 października 2019 r.). Zaskarżony w sprawie niniejszej akt został wydany i podpisany przez Dyrektora POW NFZ (vide wydruk potwierdzenia podpisu elektronicznego załączony do decyzji), co do czego nie może być wątpliwości. Z jego treści wynika, że został skierowany do A. H. (adresat w nagłówku). Treść ww. pisma uprawnia do wniosku, że Dyrektor w całości zgadza się z argumentem lekarza konsultanta odmawiającym aprobaty dla przedłożonych w październiku 2018 r. i kwietniu 2019 r. skierowań, tj. ze zbyt krótkim upływem czasu od odbycia leczenia uzdrowiskowego, co nie pozwala na ocenę efektów klinicznych tego leczenia. Dyrektor przytacza również w kwestionowanym akcie własną argumentację i - w końcowej części aktu zatytułowanym: "Podstawa prawna" - wskazuje na mające w sprawie zastosowanie przepisy prawa. Z treści tego pisma, mimo braku expressis verbis sformułowania "odmawiam potwierdzenia skierowania", tę wolę organu można wyprowadzić, z czym nie miał problemu skarżący wnosząc skargę do sądu administracyjnego w terminie trzydziestu dni od daty doręczenia aktu. Co prawda decyzja nie zawiera pouczenia o możliwości zaskarżenia, ale taki element nie jest warunkiem kwalifikacji aktu jako decyzji, zaś termin do zaskarżenia został w sprawie niniejszej zachowany. W ocenie sądu, nie wyklucza możliwości zakwalifikowania pisma z dnia [...] maja 2019 r. jako decyzji fakt jego sporządzenia w reakcji na skargę złożoną na podstawie art. 227 K.p.a. O kwalifikacji określonego aktu jako decyzji decyduje bowiem to, czy został wydany w okolicznościach uprawniających do wydania decyzji, w oparciu o materialnoprawną podstawę prawną i czy zawiera władcze rozstrzygnięcie w indywidualnej sprawie jednostki. Jeśli tak jest, co podkreślił NSA w uchwale o sygnaturze II GPS 2/13, należy przy kwalifikacji aktu kierować się tzw. domniemaniem rozstrzygnięcia sprawy w formie decyzji administracyjnej. Umożliwia to stronie skorzystanie z prawa do procesowej ochrony. Nie ulega zatem dla sądu wątpliwości, że pismo z dnia 31 maja 2019 r. stanowi decyzję administracyjną zawierającą rozstrzygnięcie o odmowie potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe, a więc decyzję administracyjną, objętą kontrolą sądowoadministracyjną na podstawie art. 3 § 2 pkt 1 P.p.s.a. W konsekwencji wniosek o odrzucenie skargi w sprawie niniejszej jest bezpodstawny, a sprawa podlega merytorycznemu rozpoznaniu przez sąd (vide podobnie w sprawie III SA/Gd 367/18, CBOSA). Na marginesie jedynie wskazać należy, że w zaskarżonej decyzji błędnie nazywa organ "rozstrzygnięciem" odmowę aprobaty skierowania dokonaną przez lekarza konsultanta, co może wprowadzać w błąd odnośnie tego, które z działań (odmowa aprobaty przez lekarza konsultanta czy odmowa potwierdzenia przez Dyrektora POW NFZ) jest aktem władczym. Niewątpliwie jest nim wyłącznie odmowa potwierdzenia skierowania przez oddział wojewódzki NFZ. Nie ma także racji organ w odpowiedzi na skargę, że z pisma z dnia [...] maja 2019 r. nie sposób wyczytać cechy władczego rozstrzygnięcia. Przeciwko stanowisku organu przemawiają już wskazane argumenty, a także i to, że nie wynika z akt, jak również nie wskazał tego pełnomocnik organu, aby wobec skarżącego został wydany inny akt lub dokonana inna czynność w postaci decyzji administracyjnej odmawiającej potwierdzenia skierowania na leczenie uzdrowiskowe. Zdaniem sądu, organ nie dopuścił się naruszenia przepisów wskazanych w skardze, jeśli chodzi o merytoryczne przesłanki odmowy potwierdzenia skierowania. Zgodnie z § 4 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 5 stycznia 2012 r. w sprawie sposobu kierowania i kwalifikowania pacjentów do zakładów lecznictwa uzdrowiskowego (Dz. U. z 2012 r., poz. 14 ze zm.), dalej: rozporządzenie w sprawie sposobu kierowania, przy kwalifikowaniu pacjenta lekarz ocenia: 1) stan zdrowia pacjenta, 2) możliwość leczenia uzdrowiskowego przy wykorzystaniu właściwości naturalnych surowców leczniczych, 3) przebieg choroby będącej wskazaniem do leczenia uzdrowiskowego lub rehabilitacji uzdrowiskowej, w ramach kierunków leczniczych uzdrowisk, o których mowa w art. 13 ust. 1 ustawy, 4) efekty przebytego w przeszłości leczenia uzdrowiskowego lub rehabilitacji uzdrowiskowej, jeżeli pacjent korzystał z tej formy leczenia lub rehabilitacji; 5) zdolność pacjenta do samoobsługi i samodzielnego poruszania się lub zdolność pacjenta do samoobsługi i samodzielnego przemieszczania się na wózku inwalidzkim. Z oczywistych względów powyższe przesłanki uwzględnia również lekarz konsultant uprawniony do udzielenia aprobaty lub jej odmowy. Jak wynika z uzasadnienia zaskarżonej decyzji, Dyrektor POW NFZ zaakceptował i ocenił jako rozstrzygający argument lekarza konsultanta o zbyt krótkim upływie czasu między odbytym leczeniem a wystawieniem skierowania, uniemożliwiającym aktualnie ocenę efektów przebytego leczenia (§ 4 pkt 4 ww. rozporządzenia). Zdaniem sądu, argument ten jest argumentem o mieszanym charakterze prawno – medycznym, w związku z czym poddaje się tylko częściowej ocenie z prawnego punktu widzenia. Względy medyczne należą bowiem do autonomicznej sfery ocennej lekarza. Dokonując możliwej dla sądu oceny powyższego argumentu zwrócić należy uwagę na § 2 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia w sprawie kierowania, który w dacie wydawania zaskarżonej decyzji brzmiał w sposób następujący: "Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawia skierowanie na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową biorąc pod uwagę, w przypadku dorosłych, zalecaną częstotliwość korzystania z leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej, nie częściej niż raz na 18 miesięcy". Ten argument wskazał wprost Dyrektor POW NFZ w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, łącząc go z argumentem o braku możliwości oceny efektów klinicznych leczenia wynikającym z zaleceń specjalistów w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej, zalecających kontrolować częstość i efekty kliniczne przebytego leczenia bodźcowego. Trafność użytego przez organ argumentu potwierdzają okoliczności sprawy. Ostanie leczenie uzdrowiskowe (terapię bodźcową w uzdrowisku) skarżący zakończył 13 października 2018 r., podczas gdy kolejne skierowania wystawiono: 17 października 2018 r. (4 dni po terapii), 3 kwietnia 2019 r. (5,5 miesiąca po terapii) oraz 22 maja 2019 r. (prawie 6 miesięcy po terapii). Skierowania z października 2018 r. oraz z kwietnia 2019 r. wystawił lekarz poradni ogólnej, a skierowanie z maja 2019 r. – lekarz specjalista. Zaskarżona decyzja z uwagi na datę jej wydania nie dotyczy jednak skierowania z maja 2019 r., tym bardziej że odmowa aprobaty tego skierowania nastąpiła 24 czerwca 2019 r. a więc po wydaniu zaskarżonej decyzji. Uwzględniając zaś datę ostatniego leczenia i datę kolejnych skierowań wskazać należy, że przy zalecanej częstotliwości co 18 miesięcy korzystania z leczenia uzdrowiskowego skarżący ubiegał się o ponowne leczenie po upływie okresu krótszego niż jedna trzecia zalecanego odstępu czasowego. O ile zrozumiały jest argument skarżącego odwołujący się do faktu, że jego przekonanie o konieczności ponownego leczenia potwierdzają lekarze prowadzący oraz do faktu długich kolejek oczekiwania na sanatorium, o tyle przepisy prawa przewidują weryfikację wydawanych skierowań przez jeszcze jedną jednostkę medyczną czyli lekarza konsultanta ds. lecznictwa uzdrowiskowego. Ta weryfikacja w sprawie została przeprowadzona z wynikiem negatywnym odwołującym się do przewidzianej prawem i uzasadnionej medycznie przesłanki (§ 2 pkt 2 rozporządzenia w sprawie kierowania), której nie ma podstaw w sprawie podważać. Daty uzyskiwania kolejnych skierowań faktycznie nie potwierdzają zachowania wymaganej prawem i wiedzą medyczną zalecanej częstotliwości. Sąd nadto wskazuje, że treść skierowań lekarskich załączonych do skargi nie potwierdza wystąpienia szczególnych okoliczności uzasadniających skrócenie zalecanego okresu karencyjnego. Odnosząc się do stanowiska skarżącego o braku dokonania oceny jego stanu zdrowia przez lekarza konsultanta (brak oceny dokumentacji medycznej) należy wskazać, że po pierwsze, sąd nie kontroluje oceny medycznej dokonywanej przez lekarza konsultanta, po drugie, w obydwu skierowaniach (z października 2018 r. i kwietnia 2019 r.) znajduje się wskazanie rozpoznania schorzenia, które lekarze konsultant bierze pod uwagę. Nie może również ujść uwadze, że lekarz konsultant jest – zgodnie z § 3 pkt 2 rozporządzenia w sprawie kierowania – specjalistą w dziedzinie balneologii i medycyny fizykalnej lub rehabilitacji medycznej, który udziela aprobaty "pod względem celowości leczenia uzdrowiskowego". Celowość ta, oparta na wiedzy medycznej, wymyka się kontroli sądu administracyjnego. Jeszcze raz podkreślić należy, że ze skierowania nie wynikają okoliczności podające w wątpliwość uzasadnienie odmowy aprobaty (nie wynika np. wskazanie pilnego podjęcia terapii bodźcowej uzasadniające skrócenie zalecanego okresu odstępu). Organ wskazał również w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji na zalecane kwalifikowanie do leczenia uzdrowiskowego dopiero po upływie 12 miesięcy od daty ostatniego pobytu. W dacie decyzji był to argument o charakterze medycznym, bowiem nie wynikał z przepisów prawa. Przepis § 2 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia w sprawie kierowania został jednak zmieniony z dniem 19 lipca 2019 r. przez zamieszczenie dotychczasowej treści pod lit. "a" oraz dodanie litery "b". W efekcie przepis § 2 ust. 1 pkt 2 lit. "b" ma obecnie następujące brzmienie: "Lekarz ubezpieczenia zdrowotnego wystawia skierowanie na leczenie uzdrowiskowe albo rehabilitację uzdrowiskową biorąc pod uwagę w przypadku dorosłych okres, jaki upłynął od dnia zakończenia przez świadczeniobiorcę ostatniego leczenia uzdrowiskowego albo rehabilitacji uzdrowiskowej – nie wcześniej niż przed upływem 12 miesięcy od tej daty". To zaś oznacza, że argument o konieczności odczekania 12 miesięcy od ostatniego pobytu, wskazany w uzasadnieniu zaskarżonej decyzji, obecnie znajduje dodatkowe umocowanie prawne. Innymi słowy, dotychczasowy argument o charakterze medycznym został prawnie usankcjonowany, co wzmacnia stanowisko organu. Sąd nie znajduje również podstaw do uwzględnienia zarzutów naruszenia art. 6 ust. 1 i 2 oraz art. 8 ustawy o prawach pacjenta. Zgodnie z art. 6 tej ustawy, pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej (ust. 1); pacjent ma prawo, w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń zdrowotnych, do przejrzystej, obiektywnej, opartej na kryteriach medycznych, procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń (ust. 2). Wskazać należy jednak, co podkreślał kilkukrotnie organ, że skarżącemu nie odmówiono w ogóle prawa do świadczenia i to w sposób abstrakcyjny czyli bez odniesienia do konkretnych okoliczności sprawy, ale właśnie z uwagi na wiedzę medyczną zawierającą zalecenia co do częstotliwości korzystania z terapii bodźcowej jaką jest leczenie uzdrowiskowe. Część z tych zaleceń dodatkowo znalazła umocowanie prawne. Z kolei jak wskazał WSA w Warszawie w uzasadnieniu prawomocnego wyroku w sprawie VII SA/Wa 428/17, "Ograniczone możliwości udzielania odpowiednich świadczeń zdrowotnych występują wówczas, gdy podmiot leczniczy nie jest w stanie od razu udzielić świadczeń pacjentowi, bez konieczności jakiegokolwiek oczekiwania na te świadczenia" (CBOSA). W sprawie niniejszej odmowa potwierdzenia skierowania nie nastąpiła wskutek braku możliwości niezwłocznego udzielenia świadczenia, ale z uwagi na zalecany medycznie i prawnie (co do warunku częstotliwości) okres przerwy. Okoliczność zaś przedłużającego się w czasie oczekiwania na realizację świadczenia nie jest argumentem mogącym podważyć stanowisko organu. Nie doszło również do naruszenia art. 8 ustawy o prawach pacjenta, zgodnie z którym pacjent ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym w odrębnych przepisach wymaganiom fachowym i sanitarnym. Przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych osoby wykonujące zawód medyczny kierują się zasadami etyki zawodowej określonymi przez właściwe samorządy zawodów medycznych. Przepis ten, zdaniem sądu, dotyczy jednak etapu udzielania świadczenia zdrowotnego a nie etapu kwalifikowania do skorzystania z tego świadczenia. Wobec powyższego nie doszło również do naruszenia art. 68 ust. 1 i 2 Konstytucji RP statuującego ochronę zdrowia obywateli niezależną od sytuacji materialnej oraz mającą się odbywać na zasadach równości. Nie może ujść uwadze, że w zdaniu drugim art. 68 ust. 2 Konstytucji prawodawca przekazał ustawodawcy zwykłemu określenie warunków i zakresu udzielania świadczeń. Regulację tę wypełniają przepisy ustawy o świadczeniach, ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz akty wykonawcze do tych ustaw. Przepisy zawarte w tych ustawach i aktach nie zostały w sprawie niniejszej naruszone, co wyżej wyjaśniono. Wskazać należy, że wyrokiem z dnia 26 kwietnia 2016 r. w sprawie U 1/15 Trybunał Konstytucyjny stwierdził, że przepis § 5 ust. 3 rozporządzenia w sprawie kierowania jest zgodny z art. 78 zdanie drugie i art. 31 ust. 1 Konstytucji RP (Dz. U. z 2016 r., poz. 1236). Mając powyższe na uwadze na podstawie art. 151 ustawy z dnia 30 sierpnia 2002 r. Prawo o postępowaniu przed sądami administracyjnymi orzeczono jak w sentencji.