I C 1240/19

<p>Sygn. akt I C 1240/19</p> <div> <h2>WYROK</h2> <h5>W IMIENIU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ</h5> <p>Dnia 21 listopada 2019 r.</p> <p>Sąd Rejonowy w Ciechanowie I Wydział Cywilny</p> <p>w składzie następującym:</p> <p>Przewodniczący: Sędzia Lidia Grzelak</p> <p>Protokolant sądowy Monika Goryszewska</p> <p>po rozpoznaniu w dniu 7 listopada 2019 r. w Ciechanowie</p> <p>na rozprawie</p> <p>sprawy z powództwa <span class="anon-block">R. C.</span> </p> <p>przeciwko <span class="anon-block"> (...) S.A.</span> w <span class="anon-block">S.</span> </p> <p>o zapłatę 5029,73 zł</p> <p>I zasądza od pozwanego <span class="anon-block"> (...) S.A.</span> w <span class="anon-block">S.</span> na rzecz powoda <span class="anon-block">R. C.</span> kwotę 5029,73 zł ( pięć tysięcy dwadzieścia dziewięć złotych siedemdziesiąt trzy grosze ) z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 14 czerwca 2019 r. do dnia zapłaty;</p> <p>II zasądza od pozwanego <span class="anon-block"> (...) S.A.</span> w <span class="anon-block">S.</span> na rzecz powoda <span class="anon-block">R. C.</span> kwotę 2067,00 zł ( dwa tysiące sześćdziesiąt siedem złotych ) tytułem zwrotu kosztów procesu, w tym 1817,00 zł ( jeden tysiąc osiemset siedemnaście złotych ) tytułem zwrotu kosztów zastępstwa procesowego;</p> <p>III wyrokowi w pkt I nadaje rygor natychmiastowej wykonalności.</p> <p>Sygn. akt I C 1240/19</p> </div> <div> <h2>UZASADNIENIE</h2> <p>W dniu 14 czerwca 2019 r. powód <span class="anon-block">R. C.</span> wniósł do Sądu Rejonowego w Ciechanowie pozew, wnosząc o zasądzenie na swoją rzecz od pozwanego <span class="anon-block"> (...) S.A.</span> w <span class="anon-block">S.</span> kwoty 5029,72 zł z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia wytoczenia powództwa tj. od dnia 14 czerwca 2019 r. do dnia zapłaty. Ponadto powód wnosił o zasądzenie zwrotu kosztów procesu, w tym kosztów zastępstwa procesowego.</p> <p>Pozwany <span class="anon-block"> (...) S.A.</span> w <span class="anon-block">S.</span> w odpowiedzi na pozew wnosił o oddalenie powództwa w całości oraz zasądzenie na swoją rzecz od powoda zwrotu kosztów procesu.</p> <p>Sąd ustalił następujący stan faktyczny:</p> <p>W dniu 25 stycznia 2019 r. <span class="anon-block">R. C.</span> zawarł z <span class="anon-block"> (...) S.A.</span> w <span class="anon-block">S.</span> umowę ubezpieczenia następstw nieszczęśliwych wypadków. Potwierdzeniem zawarcia umowy jest <span class="anon-block">polisa nr (...)</span>. Wysokość sumy ubezpieczenia wynosiła 500000,00 zł. Do umowy mają zastosowanie Ogólne Warunki Ubezpieczenia Następstw Nieszczęśliwych Wypadków <span class="anon-block"> (...)</span> Podróż <span class="anon-block"> (...)</span> oraz <span class="anon-block">Z.</span> oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu, stanowiące załącznik do umów ubezpieczenia następstwa nieszczęśliwych wypadków <span class="anon-block">OS(...)</span>, stanowiące integralną część umowy ubezpieczenia ( polisa k. 17 - 19, OWU k. 20 - 31, <span class="anon-block">Z.</span> oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu k. 32 – 35 ).</p> <p>W dniu 23 marca 2019 r. podczas meczu ligowego piłki ręcznej <span class="anon-block">R. C.</span> doznał urazu w wyniku uderzenia przez innego zawodnika w twarz. Wskutek uderzenia <span class="anon-block">R. C.</span> doznał częściowej utraty zęba – siekacza górnego przyśrodkowego po stronie lewej tj. zęba nr 21 wg systemu numeracji zębów <span class="anon-block">V.</span> ( bezsporne ).</p> <p>W dniu 11 kwietnia 2019 r. <span class="anon-block">R. C.</span> dokonał zgłoszenia szkody w zakładzie ubezpieczeń. <span class="anon-block"> (...) S.A.</span> w <span class="anon-block">S.</span> wypłaciło mu świadczenie w wysokości 2500,00 zł. Zakład ubezpieczeń ustalił stopień trwałego uszczerbku na zdrowiu, którego doznał <span class="anon-block">R. C.</span> na 0,5 %. Wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczyciel ustalił na podstawie opinii z dnia 17 kwietnia 2019 r. wydanej przez lek. <span class="anon-block">A. M.</span> – specjalistę medycyny rodzinnej ( bezsporne ).</p> <p>Decyzją z dnia 5 czerwca 2019 r. <span class="anon-block"> (...) S.A.</span> w <span class="anon-block">S.</span> odmówiło <span class="anon-block">R. C.</span> podwyższenia świadczenia o kwotę 5000,00 zł w związku ze złożoną przez niego w dniu 8 maja 2019 r. reklamacją ( bezsporne ).</p> <p>Zgodnie z § 23 ust. 1 i 2 OWU, oceny stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu dokonują lekarze wskazani przez Ubezpieczyciela. Ustalenie związku przyczynowego oraz stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu następuje na podstawie dostarczonych dowodów oraz dokumentacji medycznej. Stosownie zaś do zasad oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu za każdy utracony częściowo kieł lub siekacz stopień trwałego uszczerbku na zdrowi wynosi 1,5 % sumy ubezpieczenia - poz. <span class="anon-block"> (...)</span> ( OWU k. 24 v, <span class="anon-block">Z.</span> oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu k. 32 v ).</p> <p>Powyższy stan faktyczny Sąd ustalił na podstawie zebranych w sprawie dokumentów, a w szczególności umowy ubezpieczenia wraz z załącznikami oraz dokumentacji dotyczącej okoliczności, w jakich powód <span class="anon-block">R. C.</span> doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu polegającego na częściowej utracie zęba. Bezsporny jest również między stronami przebieg postępowania przed zakładem ubezpieczeń.</p> <p>Spór w niniejszej sprawie pomiędzy stronami ogranicza się do ustalenia zasad, na jakich zakład ubezpieczeń powinien ustalić i przyznać poszkodowanemu <span class="anon-block">R. C.</span> świadczenie w związku z doznanym w dniu 23 marca 2019 r. urazem.</p> <p>Sąd zważył, co następuje:</p> <p>W ocenie Sądu, powództwo <span class="anon-block">R. C.</span> zasługuje na uwzględnienie w całości.</p> <p>Zgodnie z <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640160093" title="Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny - Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 (art. 805;art. 805 § 1)">art. 805 § 1 kc</a>, przez umowę ubezpieczenia ubezpieczyciel zobowiązuje się, w zakresie działalności swego przedsiębiorstwa, spełnić określone świadczenie w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku, a ubezpieczający zobowiązuje się zapłacić składkę. Stosownie zaś do § 2 cyt. artykułu, świadczenie ubezpieczyciela polega w szczególności na zapłacie – przy ubezpieczeniu osobowym – umówionej sumy pieniężnej, renty lub innego świadczenia w razie zajścia przewidzianego w umowie wypadku w życiu osoby ubezpieczonej ( pkt 2 ).</p> <p>Jak wskazano powyżej, bezsporne są między stronami: zawarcie umowy ubezpieczenia, wystąpienie przewidzianego w umowie wypadku skutkującego wypłatą świadczenia, jak również rodzaj urazu doznanego przez powoda <span class="anon-block">R. C.</span>, objętego ochroną ubezpieczeniową.</p> <p>Spór w niniejszej sprawie dotyczy oceny stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu doznanego przez powoda <span class="anon-block">R. C.</span>.</p> <p>Niewątpliwie, zgodnie z § 23 ust. 1 OWU, oceny stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu dokonują lekarze wskazani przez Ubezpieczyciela.</p> <p>W niniejszej sprawie, oceny stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu powoda <span class="anon-block">R. C.</span>, dokonał lekarz – specjalista medycyny rodzinnej, choć – co bezsporne – uraz dotyczył częściowej utraty zęba, co uzasadniałoby dokonanie tej oceny przez lekarza stomatologa.</p> <p>Tym niemniej, weryfikacja tej oceny powinna dokonywać się w kontekście <span class="anon-block">Z.</span> oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu, stanowiące załącznik do umów ubezpieczenia następstwa nieszczęśliwych wypadków <span class="anon-block">OS(...)</span>, stanowiących integralną część umowy ubezpieczenia, które zawierają również definicję trwałego uszczerbku na zdrowiu. Zasady te określają procent trwałego uszczerbku na zdrowiu w odniesieniu do konkretnych urazów, stanowiące podstawę ustalenia wysokości przysługującego poszkodowanemu świadczenia w stosunku do wysokości sumy ubezpieczenia. W ocenie Sądu, te zasady, jako precyzujące wysokość trwałego uszczerbku na zdrowiu powinny być decydujące dla ustalenia zakresu odpowiedzialności pozwanego zakładu ubezpieczeń. Wysokość doznanego przez poszkodowanego trwałego uszczerbku na zdrowiu powinna być kwalifikowana przy ich uwzględnieniu. Zgodnie z tymi zasadami, pojęcie trwałego uszczerbku na zdrowiu oznacza zaburzenie czynności narządu lub układu, powodujące jego trwałą dysfunkcję i zaburzenia budowy oraz zaburzenia czynności, zmniejszenie sprawności i wydolności narządów i układów, powstałe w następstwie ( wyłącznie ) nieszczęśliwego wypadku lub innego zdarzenia objętego odpowiedzialnością przez ubezpieczyciela; uszkodzenie ciała powodujące powstanie trwałego uszczerbku na zdrowiu wymagać może leczenia i powodować może powstanie czasowej niezdolności do pracy. Trwałemu uszczerbkowi nie musi towarzyszyć trwała niezdolność do pracy. Przy ustalaniu trwałego uszczerbku na zdrowiu bierze się pod uwagę jedynie biologiczne uszkodzenie organizmu, nie bierze się natomiast od uwagę zawodu i wcześniejszych umiejętności ubezpieczonego Trwały uszczerbek może wynosić od ) do 100 %.</p> <p>Zgodnie z zasadą <span class="anon-block"> (...)</span> utrata zębów ( za każdy ząb ) częściowa w przypadku siekaczy i kłów została zakwalifikowana jako 1,5 % trwały uszczerbek na zdrowiu.</p> <p>W ocenie Sądu, sposób kwalifikacji procentowego stopnia trwałego uszczerbku na zdrowiu ustalony we wskazanych powyżej zasadach, stanowiących integralną część umowy ubezpieczenia, w przypadku urazu doznanego przez powoda <span class="anon-block">R. C.</span> w postaci częściowej utraty jednego z siekaczy wyłącza możliwość ustalenia innego niż 1,5 % trwałego uszczerbku na zdrowiu. Analiza wskazanych zasad wskazuje, iż w przypadku wielu innych urazów, ubezpieczyciel, przewidział, w przeciwieństwie do urazów zębów, inne określenie granic trwałego uszczerbku na zdrowiu, w tym takie, które pozwalają na określenie minimalnej lub maksymalnej granicy uszczerbku na zdrowiu np. 12A3 – niedoczynność tarczycy przewiduje procent trwałego uszczerbku na zdrowiu + 10, a zatem określa granicę minimalną na 10 %, <span class="anon-block"> (...)</span> – częściowa utrata szczęki lub żuchwy łącznie z zeszpeceniem i utratą zębów – max. 40 %, <span class="anon-block"> (...)</span> - odwarstwienie siatkówki jednego oka – min. 15 % - max. 35 %. Ubezpieczyciel zatem przewidział możliwość ustalania trwałego uszczerbku na zdrowiu w określonych ramach procentowych. Skoro w przypadku urazu doznanego przez powoda <span class="anon-block">R. C.</span> nie wyznaczył takich granic, uznać należy, że w przypadku utraty zęba przyjął „sztywny” tj. stały procent trwałego uszczerbku na zdrowiu. Opinia lekarza ma w tym zakresie charakter pomocniczy w postaci ustalenia związku ze zdarzeniem ubezpieczeniowym i charakteru uszczerbku ( rodzaju urazu ), a nie jego procentowej oceny.</p> <p>Bezspornym jest, że ustalony trwały uszczerbek na zdrowiu odnosi się do wskazanej w polisie sumy ubezpieczenia.</p> <p>Sąd ustalił zatem, że powodowi <span class="anon-block">R. C.</span> przysługuje świadczenie wynoszące 1,5 % sumy ubezpieczenia tj. 7500,00 zł. W związku z wypłacenie przez pozwany zakład ubezpieczeń jedynie kwoty 2500,00 zł, roszczenie powoda o zapłatę kwoty 5000,00 zł tytułem należności głównej, uznać należy za w pełni zasadne.</p> <p>Powód <span class="anon-block">R. C.</span> wniósł ponadto o zasądzenie kwoty 29,73 zł tytułem skapitalizowanych odsetek za opóźnienie od kwoty 5000,00 zł za okres od dnia 14 maja 2019 r. do dnia 13 czerwca 2019 r. Powód dokonał zgłoszenia szkody w dniu 11 kwietnia 2019 r. Odszkodowanie powinno być wypłacone na ogólnych zasadach w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia szkody. Wskazać należy, że żądanie wypłaty było w oczywisty sposób uzasadnione, a obniżenie odszkodowania nastąpiło wbrew zasadom określonym w <span class="anon-block">Z.</span> oceny, ustalania i orzekania trwałego uszczerbku na zdrowiu, stanowiących załącznik do umów ubezpieczenia następstwa nieszczęśliwych wypadków <span class="anon-block">OS(...)</span>, stanowiących integralną część umowy ubezpieczenia.</p> <p>W związku z powyższym Sąd orzekł jak w pkt I wyroku, zasądzając żądaną przez powoda kwotę 5029,73 zł wraz z ustawowymi odsetkami za opóźnienie od dnia 14 czerwca 2019r. do dnia zapłaty. O odsetkach Sąd orzekł na podstawie <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640160093" title="Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny - Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 (art. 481;art. 481 § 1)">art. 481 § 1 kc</a>, zgodnie z którym, jeżeli dłużnik opóźnia się ze spełnieniem świadczenia pieniężnego, wierzyciel może żądać odsetek za czas opóźnienia, chociażby nie poniósł żadnej szkody i chociażby opóźnienie było następstwem okoliczności, za które dłużnik odpowiedzialności nie ponosi. Stosownie do § 2 cyt. artykułu, jeżeli stopa odsetek za opóźnienie nie była oznaczona, należą się odsetki ustawowe za opóźnienie w wysokości równej sumie stopy referencyjnej Narodowego Banku Polskiego i 5,5 punktów procentowych. Jednocześnie, w zakresie kwoty 29,73 zł Sąd orzekł stosownie do <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640160093" title="Ustawa z dnia 23 kwietnia 1964 r. - Kodeks cywilny - Dz. U. z 1964 r. Nr 16, poz. 93 (art. 482;art. 482 § 1)">art. 482 § 1 kc</a>, zgodnie z którym od zaległych odsetek można żądać odsetek za opóźnienie dopiero od chwili wytoczenia o nie powództwa, chyba że po powstaniu zaległości strony zgodziły się na doliczenie zaległych odsetek do dłużnej sumy.</p> <p>O kosztach procesu Sąd orzekł na podstawie <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 98)">art. 98 kpc</a>, który stanowi, iż strona przegrywająca sprawę obowiązana jest zwrócić przeciwnikowi na jego żądanie koszty niezbędne do celowego dochodzenia praw i celowej obrony. Pozwany zakład ubezpieczeń przegrał proces w całości, zatem zobowiązany jest zwrócić powodowi poniesione przez niego koszty procesu w kwocie 2067,00 zł. Na kwotę powyższą składają się 250,00 zł tytułem opłaty sądowej od pozwu, 1800,00 zł tytułem kosztów zastępstwa procesowego oraz 17,00 zł tytułem opłaty skarbowej od pełnomocnictwa. Wysokość wynagrodzenia pełnomocnika powoda Sąd ustalił na podstawie § 2 pkt 3 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 22 października 2015 r. w sprawie opłat za czynności adwokackie.</p> <p>Jednocześnie wskazać należy, że – wbrew treści <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 333)">art. 333 kpc</a> – Sąd wyrokowi nadał rygor natychmiastowej wykonalności ( pkt III wyroku ). Oczywistym jest jednak w sprawie, że nie zachodzą żadne okoliczności w rozumieniu przepisu <a href="http://isap.sejm.gov.pl/DetailsServlet?id=WDU19640430296" title="Ustawa z dnia 17 listopada 1964 r. - Kodeks postępowania cywilnego - Dz. U. z 1964 r. Nr 43, poz. 296 (art. 333)">art. 333 kpc</a>, nakazujące zaopatrzenie wyroku wydanego w niniejszej sprawie w rygor natychmiastowej wykonalności.</p> </div>